北京哪间荨麻疹医院好 http://baidianfeng.39.net/a_zhiliao/210116/8595950.html学习目标学习正常呼吸的解剖学和生理学。了解可以通过机械呼吸机给予患者的呼吸类型。识别机械呼吸机的标准设置和模式，并了解它们的作用。关键术语急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：主要影响机械通气患者的高死亡率和高发病率的疾病过程。该疾病过程的一系列症状是肺泡细胞水平的缺氧、弥漫性肺充血和弥漫性炎症变化。ALI是两者中较轻的，ARDS代表严重的器官衰竭。顺应性：用于描述肺在充气过程中充气和伸展的容易程度的术语。压力限制通气：一种机械通气形式，其中呼吸机利用对肺部施加的压力来控制呼吸周期。通气：气体进出肺部的过程。虽然不完全准确，但通气通常与呼吸互换使用，呼吸是细胞交换物质以实现体内平衡的过程（当O2和CO2在肺的肺泡毛细血管床中交换时）。容量限制通气：机械通气的一种形式，其中呼吸机使用强制进入肺部的空气量来控制呼吸周期。机械通气，也称为正压通气(PPV)，是重症和重症监护医学的支柱。希望在飞行和重症/重症监护运输领域进一步发展的提供者必须对这些概念有具体的了解。本文将用于检查危重患者中PPV的一些更详细的信息。解剖学和生理学胸部的解剖结构相当简单。胸部是人的躯干最优越的空腔，由12根肋骨组成。胸部通过横膈膜与腹腔分开——横膈膜是一种大而有力的肌肉，是通气的驱动力。胸腔内有胸部器官（心脏和两个肺）和大血管（主动脉、腔静脉以及肺动脉和静脉）。每个肺在完全扩张时填充其各自的胸部一侧。唯一剩下的空间大部分被心脏和大血管占据。胸壁和肺之间的空间称为胸膜腔，内衬两层膜。脏层胸膜是覆盖每个肺的膜，壁层胸膜排列在胸壁上。这两个膜分离并在肺实质和胸壁之间提供减少摩擦的润滑。当肺在呼气末放气时，胸膜腔基本是空的，胸腔内的压力与体外的大气压基本相等。就骨骼肌而言，横膈膜是独一无二的。它是一个圆顶状结构，形状像一个甜甜圈，中间有一个薄而坚固的结缔组织盘，称为“中央肌腱”。它固定在第6-12肋骨、剑突和T12、L1和L2椎骨上。休息时，横膈膜位于胸腔内——它的位置在吸气时移动。吸气始于稳定下胸腔位置的肋间肌。你可以把这个过程想象成胸腔支撑自己，让隔膜有一些坚固的东西可以抓住。随着横膈膜的收缩，它开始在中央肌腱周围变平并向下潜入腹腔。（参见下面的图1。）这种收缩将腹部内容物向下推入骨盆，并在横膈膜放松时产生相对于其尺寸更大的胸腔。这导致在胸腔内形成真空，由此胸腔内的压力小于外部大气压力。胸腔内的负压导致外界空气涌入并扩张肺部。这种现象统称为负压通气（NPV）。一旦空气进入肺部，它就会向下移动到肺泡，并在肺泡毛细血管床发生气体交换。呼气——与吸气完全相反——是健康人的被动过程。当横膈膜放松时，它会退回到胸腔内的静止位置。这与肺部的弹性和外部大气压力相结合，将大部分吸入的空气从肺部排出，除了被称为“功能性残余容量”的极少量残留空气。当通气和灌注足以维持体内平衡时，我们将其称为“通气/灌注匹配”或简称“V/Q匹配”。如果由于某些病理过程（例如呼吸衰竭或肺栓塞）而没有发生这种情况，则称为“V/Q不匹配”。图1：呼吸、吸气和呼气的循环PPV简介顾名思义，PPV是在与正常通气生理过程相反的情况下实现的。PPV发生在胸外的空气被迫进入肺部，克服大气压力和瘪肺的弹性时。与任何侵入性操作一样，在考虑启动PPV或在您到达之前照顾正在接受机械通气的患者时，需要谨慎、谨慎和专业知识。启动PPV的决定不能掉以轻心，尤其是在涉及紧急插管时。尽管PPV的好处远大于风险，但在大多数情况下，相关风险是显着的。尽管启动PPV的决定应该立即并基于合理的临床判断，但积极保护自发开放和呼吸的气道始终是最重要的。对患者进行PPV的一般方法有两种：无创正压通气(NPPV)和有创正压通气(IPPV)。主要区别在于NPPV通常通过面罩实现，类似于目前院前持续气道正压通气(CPAP)的应用。NPPV通常用于继发于心力衰竭或反应性气道病变（即慢性阻塞性肺病）的呼吸衰竭患者，如果可行，应将其用作呼吸衰竭的初始治疗。或者，IPPV应用于插管患者。记住这一点的一个简单方法是“NPPV=非插管PPV”和“IPPV=插管PPV”。事实上，许多较新的呼吸机模式只是简单地问：“患者插管了吗？”而不是让操作员选择“IPPV”或“NPPV”，因为某些呼吸机设置和模式仅适用于插管患者。呼吸困难患者的插管应保留给明显、顽固性呼吸衰竭的患者，或NPPV试验失败的患者。精神状态改变、大量分泌物、呕吐、面部毛发多/厚或其他妨碍面罩密封的情况的患者不适合NPPV。请注意，患者不需要使用气管插管。IPPV虽然不是最佳的，但可以通过声门上或紧急辅助气道成功实现。呼吸输送的类型提供者需要决定向患者提供何种类型的呼吸。患者需要容量限制呼吸还是压力限制呼吸？在容量限制通气(VLV)中，进行呼吸以实现一定体积的空气输送到肺部。VLV呼吸仅适用于插管患者。与每次呼吸相关的力会根据患者的顺应性和肺部状态而变化。在压力限制通气(PLV)中进行压力限制呼吸，以尝试在特定时间长度内以一定的力量进行呼吸。每次呼吸时输送的空气量会根据肺部的健康状况和顺应性而变化。对于通过无创方式进行通气的患者，患者将始终接受PLV。然而，根据所需的呼吸机支持类型，插管患者可以接受PLV和VLV。在前几代中，提供者还必须决定是否允许患者触发他或她自己的呼吸。几乎所有的呼吸机现在都允许患者与呼吸机触发的呼吸同步或除呼吸机触发的呼吸之外进行自己的呼吸。如果患者的病情不允许他们“过度呼吸”呼吸机并触发他或她自己的呼吸，则需要对患者进行镇静药物和可能的麻痹药物治疗以防止呼吸驱动。与阻止患者过度呼吸呼吸机的PPV设置相关的不利结果包括：气压伤、颅内/胸内/腹内压力增加以及急性肺损伤的风险。支持和设置类型对于IPPV，所有呼吸机都有一些标准设置，用于治疗所有患者。这些设置是指导呼吸机与通气模式相结合以达到特定结果的参数。首先要考虑的设置是呼吸频率(RR)。如果患者开始他或她自己的呼吸，则RR将是实际的呼吸次数或最小的呼吸次数。RR以每分钟呼吸次数为单位，并基于患者的临床需求。例如，如果患者二氧化碳(CO2)潴留，则将增加RR以排出更多量的CO2。下一个要确定的设置是潮气量(VT)。VT是每次呼吸时实际输送的空气量，以毫升为单位测量。VT是使用一个公式设置的，该公式考虑了患者的理想体重(IBW)（以千克为单位）。根据患者的临床状态，VT根据以下公式确定：5-8mLxIBWkg=VTmL/kg。患有急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者或有患急性呼吸窘迫综合征(ARDS)风险的患者的通气量通常为5-6mL/kg，而非ARDS患者的通气量约为8mL/kg。任何VT8mL/kg都会显着增加患者因发展为ARDS而发生气压伤和死亡的风险。VT仅在特定于VLV的模式下设置。RR和VT的乘积称为每分钟通气量(MV)。MV是患者每分钟吸入的总空气量。虽然供应商将独立设置这两个标准（RR和VT），但它们实际上只是设置了一个最小MV。提供者接下来应考虑每次呼吸时输送的氧气百分比(O2)，也称为吸入氧气百分比(FiO2)。滴定FiO2的目标是保持SpO%，同时尽可能接近室内空气(21%)使用FiO2。氧中毒是机械通气患者非常
