在院外心脏骤停(OHCA)后入住重症监护病房的机械通气患者中，只有不到40%的患者能够存活到出院。这种高死亡率部分归因于再灌注后综合征引起的多器官功能障碍。高达50%的心脏骤停成功复苏的患者在重症监护病房(ICU)治疗期间发生肺损伤，符合急性呼吸窘迫综合征(ARDS)标准。肺损伤的发生是由于再灌注后综合征引起的全身炎症，也是胸外按压引起的肺损伤的直接后果。在ARDS患者中，限制潮气量(VT)、平台压和驱动压(ΔP)是呼吸支持管理的主要内容，旨在减少呼吸机引起的肺损伤(VILI)。在机械通气患者中，VILI是由充气肺中的过度压力和应变引起的，肺泡食物、水肿和炎症导致肺容积显著减少。这会释放导致多器官功能障碍的细胞因子（生物创伤），这是ARDS患者最常见的死亡原因。从心脏骤停中复苏的危重患者的呼吸机管理数据很少且仅限于观察性研究：高VT（平均8ml/kg理想体重）和ΔP（平均15cmH2O）是典型的，可能是因为认为需要严格控制二氧化碳。然而，有一些证据表明VT低于8ml/kg与OHCA患者的功能结果改善有关，尽管一项对住院心脏骤停患者的观察性研究显示没有这种关联。因此，低质量数据表明可能需要采取策略来预防心脏骤停复苏后接受机械通气的危重患者的VILI。自低VT、低平台压时代开始以来，研究一直集中在确定最佳通气设置以预防ARDS期间的VILI。ΔP表示VT标准化为呼吸系统顺应性（充气肺大小的良好估计）而不是理想体重：ΔP可以在床边轻松计算为平台压减去呼气末正压(PEEP)，是最终的介质VT降低对ARDS临床结果的影响。ΔP代表了对每次呼吸引起的肺应力（压力增加）和应变（肺变形）的良好估计，但没有考虑呼吸频率，呼吸频率本身会导致VILI。这方面具有最大的临床相关性，因为降低VT以减少ΔP需要增加呼吸频率以维持恒定的PaCO2。由于这些原因，已提出机械功，这是一个更具包容性的公式，结合了VT、流量、呼吸频率、气道压力、呼吸系统阻力和弹性特性以及PEEP，以最好地评估床边VILI的风险。随后对名ARDS患者进行了汇总分析，以区分ΔP、呼吸频率和机械功在确定ARDS患者结果中的各自作用。高机械功与死亡率密切相关，但ΔP和呼吸频率结合在基于公式（4*ΔP+呼吸频率）的更简单模型中至少具有同样的信息量。在本期杂志中，Robba及其同事报告了一项预先计划的对一项大型试验的二次分析结果，该试验调查了从OHCA复苏的危重患者的目标体温管理，该试验旨在评估通气变量与临床结果（6个月死亡率和神经状态）。他们研究了名患者，结果表明呼吸频率、ΔP和机械功与6个月死亡率独立相关；呼吸频率和ΔP也与不良神经系统预后独立相关，公式中它们的组合（4*ΔP+呼吸频率）与6个月死亡率和不良神经系统预后的相关性最强。凭借严格而合理的方法，这是解决通气设置对心脏骤停幸存者的临床和功能结果影响的最大调查。这些结果具有相关的临床意义。首先，他们间接表明VILI有助于心脏骤停患者的复苏结果，这需要干预措施以增强肺保护。鉴于可能需要维持特定氧合和PaCO2目标以避免继发性脑损伤，这项任务在这一人群中可能特别具有挑战性。这代表了对该主题进行进一步前瞻性研究的呼吁，特别是因为由于缺乏可用数据，最近的复苏后治疗指南并未就心脏骤停后应用的最佳呼吸机设置提供基于证据的建议。最后，这是ARDS背景之外的第一项研究，证明了该公式（4*ΔP+呼吸频率）的相关性，该公式与死亡率和不良的神经系统结局相关。这个公式可以很容易地指导床边的呼吸机设置：在临床上，只有当PaCO2可以通过增加少于4次的呼吸频率而保持恒定时，减少VT以降低1cmH2O是值得的；相反，如果保持恒定的PaCO2所需的VT增加导致ΔP的增加少于1cmH2O，那么减少4次呼吸频率可能是值得的。对于一个给定的病人情况（PaCO2、VCO2和呼吸系统顺应性），有一个最佳值（4*ΔP+呼吸频率），可以通过一个简单的示意图得到（图1）。图1改变潮气量和呼吸频率（未显示）对模拟等压状态下的变量（4*ΔP+呼吸频率）的影响，使用三种不同的呼吸系统顺应性。黑点表示TTM-2试验中ΔP和呼吸率的平均值。当潮气量接近死腔时，通气效率就会下降，需要不成比例地增加呼吸频率来补偿潮气量的减少。因此，在这些等压条件下，总有一个ΔP和呼吸频率的组合能使变量（4*ΔP+呼吸频率）最小化。请注意，这个最小值的位置取决于呼吸系统的顺应性，顺应性越高，最小值就越大。进一步的细节，请参考ΔP：驱动压正如作者所指出的，由于研究的观察性质，因果推断是有限的。发现的关联也可能是由于反向因果关系或残余混杂。虽然在TTM-2原稿中没有报道，但在TTM-1研究中推测的死因是58%的脑死亡、24%的心血管疾病和仅12%的多器官衰竭。在TTM-2研究中，这些死因的分布可能相似。因此，生物伤引起的多器官衰竭对总体结果的影响可能是有限的。必须赞扬作者进行这项重要的调查。诸如Robba及其同事进行的一项研究代表了在理解机械通气在危重患者（包括从心脏骤停中复苏的患者）中作用背后的复杂生理学方面迈出了一步。来源：Theimportanceofventilatorsettingsandrespiratorymechanicsinpatientsresuscitatedfromcardiacarrest，IntensiveCareMed，
