本文原载于中华危重病急救医学,,27(07)
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一组以急性肺部炎症导致肺淤血、顽固性低氧血症、肺顺应性降低为特征的临床综合征[1]，病死率可高达45%[2]。研究表明，肺保护性通气策略可有效降低ARDS患者病死率，且广泛应用于临床[3,4,5]。然而，肺保护性通气策略的理想目标〔即小潮气量（VT）、高呼气末正压（PEEP）、彻底开放肺泡及小气道、避免呼吸机相关性肺损伤〕在现有的传统呼吸机模式条件下仍难以实现。高频振荡通气（HFOV）作为一种特殊的呼吸机模式，理论上能够达到肺保护性通气策略的所有理想目标[6]。既往的荟萃分析发现，HFOV可明显降低急性肺损伤（ALI）/ARDS患者的病死率，但样本量均较小（余例患者）[2,7,8]。最近发表在《新英格兰医学杂志》的两项大样本多中心随机对照临床试验（RCT）结果显示，HFOV并不能降低ARDS患者的病死率[9,10]。为进一步明确HFOV与传统机械通气（CV）相比是否可降低ARDS的病死率，我们对相关研究进行了荟萃分析及试验序贯分析（TSA），报告如下。
1 资料与方法
1.1 检索策略：
英文以high-frequencyventilation、acuterespiratorydistresssyndrome等为检索词，中文以高频通气、急性呼吸窘迫综合征、成人等为检索词，检索PubMed、EMBase、Cochranecentralregisterofcontrolledtrials及中国知网、万方数据库建库至年5月的文献，并对相关文献的参考文献进行二次扩大检索范围以防遗漏。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准：
研究对象为成人ARDS患者；比较干预措施为HFOV对比CV；研究类型为全文发表的RCT；结局指标为院内病死率或30d病死率，其他临床指标（包括脱离呼吸机生存率、依赖呼吸机生存率、治疗失败率），机械通气不良事件发生率（包括低血压、酸中毒、呼吸机漏气），患者生理指标及呼吸机参数改善状况〔包括氧合指数（OI）、PEEP、VT、平均气道压（MAP）、动脉血气（pH值）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、吸入氧浓度（FiO2）及动脉血氧分压与FiO2的比值（PaO2/FiO2）〕。治疗失败指持续治疗6h后患者严重酸中毒仍无法纠正（pH值≤7.15）。OI＝（FiO2×MAP×）/PaO2。
1.2.2 排除标准：
对于研究人群为儿童ARDS或无法提取任一结局指标的研究将被排除；对于分析同一数据库或同一人群的研究仅纳入一篇次。
1.3 资料提取与质量评价：
资料提取由两位研究者独立进行，若遇分歧，则返回原文献查找证据或咨询原作者或咨询第三方的意见，最终达成一致。提取的资料包括研究特征（研究年限、ARDS标准、呼吸机参数设定）和结局（临床结果数据）。将入选文献采用Jadad评分[11]进行质量评价，包括随机化（0～2分）、盲法（0～2分）、随访完成率（0～1分）。若Jadad评分≥3分认为研究质量较高。
1.4 荟萃分析方法：
采用STATA12.0软件进行Meta分析。通过χ2检验评价研究间的一致性。采用I2对异质性进行定量分析，当I%时表示各研究间存在较大的异质性，对研究结果采用随机效应模型进行合并分析，二分类变量使用相对危险度（RR）及95%可信区间（95%CI）为统计指标。连续性变量采用标准化均数差（SMD）及95%CI为统计指标，P0.05为差异有统计学意义，检验结果在森林图中列出，并采用漏斗图检测发表偏倚。
1.5 TSA方法：
采用TSA0.9软件进行Meta分析[12]。为确定研究所需样本量，Ⅰ类错误概率设定为5%、Ⅱ类错误水平设定为20%、CV组ARDS病死率设定为45%（参考既往荟萃分析的结果[2,7]），病死率RR减少设定为20%（参考既往荟萃分析的结果[7]），显著性水平设定为双侧α＝0.01。
2 结 果
2.1 文献纳入情况：
经检索得到篇文献，通过阅读标题/摘要排除重复、动物实验、综述、针对儿童的研究篇，进一步阅读全文后排除非随机研究、以摘要形式发表、数据提供不充分的研究25篇，最终得到7篇RCT[9,10,13,14,15,16,17]、累计例患者提供了生理指标，6篇RCT[9,10,13,14,15,17]、累计例患者提供了病死率。入选研究的一般资料及临床特征见表1。纳入研究质量较高，Jadad评分平均为3分。
表1
纳入HFOV对比CV对ARDS患者预后影响研究的一般资料及临床特征
2.2 对生理指标的影响：
初始呼吸机参数设定见表2。分别比较了HFOV和CV于住院前3d的生理指标变化趋势。使用Excel软件绘制折线图。结果显示（图1）：HFOV较CV能更快地提高患者PaO2/FiO2水平，呼吸机所需PEEP下降更快，且患者所需FiO2、VT下降更多，PaCO2调节更加平稳。说明HFOV在患者生理参数改善方面优于CV。
表2
纳入HFOV对比CV对ARDS患者预后影响研究的初始通气参数设置
图1
HFOV对比CV对急性呼吸窘迫综合征患者生理指标影响的折线图
2.3 Meta分析结果
2.3.1 病死率及临床指标（图2）：
图2
HFOV对比CV对急性呼吸窘迫综合征患者病死率、临床指标及机械通气不良事件影响的Meta分析森林图
与CV比较，①HFOV并不能降低ARDS患者的院内或30d病死率（RR＝0.93，95%CI＝0.70～1.24，P＝0.63）；异质性分析I2＝75.6%，提示异质性较大。②HFOV不能提高脱离呼吸机存活率（RR＝1.05，95%CI＝0.72～1.54，P＝0.80）；异质性分析I2＝0%，提示无显著异质性。③HFOV不能提高依赖呼吸机存活率（RR＝1.23，95%CI＝0.65～2.35，P＝0.52）；异质性分析I2＝34.4%，提示异质性较小。④HFOV不能降低治疗失败率（RR＝0.89，95%CI＝0.50～1.56，P＝0.67）；异质性分析I2＝0%，提示无显著异质性。因纳入研究较少，未进行发表偏倚检测。
2.3.2 机械通气不良事件发生率（图2）：
HFOV与CV不良事件发生率比较差异无统计学意义。①低血压：RR＝0.89，95%CI＝0.07～10.99，P＝0.93；异质性分析I2＝47.5%，提示异质性较大。②酸中毒：RR＝1.05，95%CI＝0.43～2.56，P＝0.91；异质性分析I2＝0%，提示无显著异质性。③呼吸机漏气：RR＝0.74，95%CI＝0.31～1.80，P＝0.51；异质性分析I2＝0%，提示无显著异质性。
2.4 TSA结果（图3）：
图3
HFOV对ARDS患者病死率影响的试验序贯分析（TSA）图
本次Meta分析共6个试验、累计例患者提供了病死率数据，而实际Meta分析所需样本量为例。TSA分析结果显示：累计Z值未穿过传统界值（即传统意义上的P＝0.05），同时也未跨过TSA界值，表示在尚未达到期望样本量之前HFOV与CV在病死率上无统计学差异，目前证据尚无法提前得出最终决定性结论。即对于ARDS患者，HFOV较CV并不能有效降低病死率，但该结论尚需更多RCT来验证。
3 讨 论
本研究共纳入7个大型RCT，纳入患者数量是之前Meta分析[7,8]的4倍余，荟萃分析结果表明：对比CV，HFOV并不能降低ARDS患者病死率，但能更快地改善患者生理指标，同时二者的呼吸机相关不良事件发生率相似。采用TSA分析表明，最终决定性结论的得出仍需更多大样本RCT验证。
ARDS以肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致非心源性肺水肿为基本病理生理改变，而肺泡水肿[18]、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调及肺内分流是造成ARDS出现难以纠正的低氧血症的根本原因。已证明机械通气是治疗ARDS的可靠手段，并被指南推荐[19]。限制气道平台压[20]、小潮气量[21]、高PEEP[22]的肺保护性通气策略被广泛应用于临床，甚至用于甲型H1N1流感危重患者[23]。然而一方面，传统机械通气可导致高气道峰压及反复肺泡复张/萎陷产生剪切力，从而可能进一步加重肺损伤；另一方面，小潮气量不可避免地会引起PaCO2升高，导致高碳酸血症，引起心率增快、血压升高、血管扩张等一系列继发不良反应[3]。HFOV是应用小于或等于解剖死腔的潮气量，高通气频率（≥正常4倍以上），在较低的气道压力下进行的一种特殊的通气方法。理论上，HFOV能够达到肺保护通气的所有目标[24,25,26]。HFOV通过较高的MAP开放闭塞的肺泡及小气道，可使萎陷的肺泡迅速复张并维持开放状态，从而减少肺泡周期性复张和萎陷所产生的肺剪切伤，使用小气体量高频率地进出气道以清除CO2[9]，避免高碳酸血症。动物实验表明，HFOV较常频机械通气有优势[27,28,29]。研究亦显示，HFOV可以纠正ARDS患者严重低氧血症，减少肺损伤[30,31,32]。因此近年来HFOV逐渐得到重症医师的广泛如何确定白癜风病因北京什么医院治疗白癜风最好
