重症医学的未来——综合化还是专科化
重症行者翻译组李宏山译
河北医院重症医学科朱桂军校对
简单的流程不适用于复杂的患者我们不得不承认，简单的流程不适用于复杂的重症医学领域！虽然其有助于冠脉栓塞、大脑动脉栓塞、阑尾炎等单一明确疾病的管理，但对于病情复杂多变的患者来说，作用微乎其微，例如脑外伤颅内高压的管理，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者机械通气参数的精细调节，感染性休克的管理，亦或是ICU患者的营养供给量等等。的确，危重疾病的复杂性意味着难以制定并实施简单有效的治疗流程。例如：感染性休克情况下，不可能得出一个固定的动脉血压、心室充盈压、心输出量或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）最佳水平去适用于所有的患者。同样地，用单一的血红蛋白阈值来指导所有患者是否输血也是可笑的。显然，每一个指标都有一个“公认”的数值范围，但是对于具体的患者，这一范围内何值为最佳数值，受很多个体因素的影响。简单有效的流程能不可能考虑到方方面面。虽然危重疾病具有复杂性，但多年来我们通过随机对照研究（RCT）比较各种治疗方法，一直在努力寻找并简化管理策略。最近一项研究将缓冲晶体液和普通盐水进行了对比，因为静脉液体如同药物一样，输注类型也需要个体化。我们的治疗措施几乎全部“利害共存”，可能就是由于临床试验所纳入的重症患者均存在异质性，研究结果受患者个体因素的影响。我们明明知道间断血液透析治疗和连续性血液滤过治疗各有优劣，若设计试验比较何者更适用于所有患者，你还指望它能给出我们一个明确的结论吗？关于重症患者的多数大型前瞻性RCT研究都有助于降低医源性损伤，比如重度ARDS患者应避免大潮气量机械通气，进行俯卧位通气及早期使用神经肌肉阻滞剂等。程序化的、“一劳永逸”的治疗方案在大多情况下都是不可取的。相反，未来将更提倡个体化医疗，制定治疗方案必须根据患者自身，比如，感染性休克只有当出现某一特殊表型时才能使用类固醇激素，仅当符合特定的器官功能障碍标准时才尝试采取新的治疗手段，仅当考虑某种分子浓度下降时再进行补充。重症医学质量相对较低，尤其是缺乏专业训练的ICU医师的情况下，程序化治疗可能是有益的。然而一旦使用，医生若仅仅遵从于流程，不再去白癜风怎样能治好专业治白癜风医院