在临床护理中学习呼吸机的使用
在危重患者的抢救过程中，呼吸机作为一种急救设备被广泛的使用，而各种有关呼吸机的培训及相关资料也相继出现，但是由于各种现实条件的限制，并不是每一个从事危重护理的护士都有全面学习呼吸机的使用机会。而因呼吸机的使用和护理不当造成的呼吸机相关事件却时有发生。学习呼吸机使用的最好方法就是一边学习呼吸机的理论，一边是在临床中更多的实践操作。
以下是在临床护理实践学习中总结出若干呼吸机使用方面的经验，与大家分享：
1.呼吸机触发灵敏度（Sensitivity）
呼吸机的触发灵敏度，最常用的有压力触发（PressureSensitivity）和流量触发（FlowSensitivity）。触发灵敏度的设定原则：是在不会造成误触发的情况发生的前提下，尽可能的使患者在吸气时容易触发呼吸机，在临床上，大多数患者的呼吸机触发灵敏度的设置都是在1.0-2.0之间（无论是压力触发或是流量触发）。而在神经科ICU，有些医生常常还会利用呼吸机触发灵敏度增减来控制患者的呼吸快慢，但是这种作法在控制不是由于神经异常而引起的呼吸过快的情况是不提倡的。
病例1.一个早产儿，23w+，患有新生儿呼吸窘迫综合征（RDS），气管插管，连接Avia呼吸机。由于患儿PCO2一直居高不下，还有逐步上升的趋势，所以，医生一直设法去增加呼吸机的呼吸频率和吸气压力。而呼吸治疗师为了避免病患出现误触发并控制病患的呼吸频率，设定呼吸机流量触发为1.0L/M。患儿使用压力控制PCV/SIMV模式，呼吸频率（RespiratoryRate）RR=45B/M，呼吸机设置的吸气压力（InspiratoryPressure）IP=41cmH2O,吸气时间（InspiratoryTime）IT=0.4S，吸氧浓度FiO2=30%，呼气末正压PEEP=8cmH2O,患儿此时的平均气道压Pm=12cmH2O。在上述呼吸机的设置下，该患儿的毛细血管血气（CBG）显示：PH=7.34，PCO2=85mmHg，同时，发现患儿在触发呼吸机时有明显的使用呼吸辅助肌的现象。当呼吸机的流量触发调降到0.5L/M（而其它呼吸机设置不变）后，该早产儿的呼吸频率没有改变（说明病患并没有由于增加呼吸机的触发灵敏度而引起误触发的产生），但是患者的平均气道压增加到Pm=17cmH2O,新的CBG显示：PH=7.42，PCO2=62.7mmHg，也就是说患者的通气状况在呼吸机的触发灵敏度的调整后出现了明显的改善，同时，病患触发呼吸机的作功也明显减少了。这是因为不适当的触发灵敏度的设置会导致人-机不谐调，从而使病患的呼吸状况出现恶化。所以，在设置呼吸机的触发灵敏度时，如果在保证病患不会出现误触发的前提下，应该尽可能的选择灵敏度较高的数值（数值越小，灵敏度越高）。
2.如何选择呼吸模式吗？你会说呼吸模式的选择是医生的事，我们没有选择和决定的权力，但是你有提出自己的看法或建议（Re ＨＣＯ３＝１７.７mmol/l(21-２７）说明它是代谢性的，而ＰＨ7.35所以此患者肯定是代偿性的代谢性酸中毒。
从分析结果来看：这个病患有代酸(MetabolicAcidosis)的问题。像，败血症(Sepsis)/感染性休克(SepticShock),肾衰竭(renalfailure),糖尿病（DiabetesMellitus)...都会产生代酸的问题。问题是，病患出现代酸的问题后，要保持体内的酸碱平衡，呼吸就要起到代偿的作用。代酸越严重，呼吸就越快。因此，要控制PaCO2的增加，要维持一定水平的分钟通气量，才有可能使这个病患的PH值在一个可以接受的，酸碱平衡的范围内。所以，监测分钟通气力就应该是我们格外注意的问题。但是，在临床上我们发现，人们总是单方面的，过于监测呼吸频率的快慢或潮气量的大小，而乎略了由这两个因素共同决定的分钟通气量。在这个病患的呼吸机设置改变前，他的分钟通气量是在10-12L/M之间，在呼吸机设置改变后，他的分钟通气量减少到7-8L/M。因此，在病患的第二个动脉血气中，PaCO2从原来的32mmHg增加到了38mmHg，PH值也因此从7.35降到了7.31。说到这些无非就是提醒大家，我们不能在每一次的呼吸机检查的过程中，只是机械性的，单纯的记录呼吸机的各个数据，而应该前，后比照这些数据是否在短时间内出现了变化，找出变化的原因，及时通知值班医生，避免因为我们的疏忽而造成病患病情的恶化。那么，为什么这个病患在呼吸频率为每分钟26-28次的情况下，医生降低了呼吸机设置频率后，病患的分钟通气量会减少？按说，容量控制，呼吸机提供的潮气量应该不会改变，那么只有一种可能是病患的呼吸频率减少了。那么为什么病患的呼吸频率会随着呼吸机设置的呼吸频率的减少而减少呢？
（这个问题可能有点难，就把它做为参考题，有兴趣的话可以思考一下。）
5：“漏气”是个麻烦事
在ICU工作时，不管你遇到的是气管插管还是气切套管的漏气确实是个麻烦事。人工气道的漏气，不一定都是气囊漏气，也许是充气的球囊漏气。不管是气囊或充气的球囊漏气的确会减少潮气量，但不一定会引起呼吸机报警，这要看你的报警设置如何。报警设置过低，潮气量的减少如果没有超过预设的报警值，呼吸机是不会报警的。如果想在呼吸机报警前就发现气管插管漏气，最简单的方法就是从呼吸机波形图中的容量-时间波形图中看出。漏气的问题，一般有可能出现的情况大概有：1）.插管后，马上漏气
这一类的漏气大部分发生是气囊漏气。很多情况下，气囊是被病患的气管软骨环出现钙化后形成的类似骨刺一类的东西划破或戳破。轻度的，可以通过插管的角度变换而避开；严重的要手术去除。有时也可能是由于插管质量或插管储存期过长，气囊容易破裂而造成漏气（这类问题通常可以在插管前进行漏气测试时发现。具体方法，将气囊充气后放入水杯中观察有没有气泡冒出。有气泡从气囊冒出就是气囊漏气；有气泡从球囊或球囊与气囊连接的管道冒出就是球囊的问题。）。2）.插管几天后出现漏气这类漏气有可能是在病患翻身的过程中，气囊与钙化了的软管环发生磨擦造成的或气囊充气过多引起的。处理的方法最好是：在病患病情相对稳定的情况下换插管。通常我们会用“TubeExchanger”，类似一根长长的导丝先插入需要换掉的插管内，然后将气囊的气全部抽出后，立即拔出漏气的插管，而“TubeExchanger”仍在气道中，再将新的插管通过这根“TubeExchanger”直接插入气管当中，最后再把“TubeExchanger”拔出，换管就完成了。这个过程很短，方法也很简单。
3）.“漏气”的波形图：①.注意如果有漏气一定是发生在每一次呼吸，所以波形图显示的是连续的，波形图的形状基本上是一样的；②.波形图中呼气末出现的“台阶”高低表示漏气的多少，“台阶越高，漏气越多。漏气的多少可以从图中大致读出；
不知道大家有没有注意或遇到过这个问题？
其实这个问题就是一个人-机不谐调造成的结果。这个病患有间断性的双呼吸或双触发的问题。呼吸机只根据呼出潮气量记录病患的呼吸次数，而无法分辩病患是正常的呼吸还是有人-机不谐调的问题。人-机不谐调的问题只有通过观察病患的呼吸和呼吸机的波形图，你才会发现。当呼吸机的频率设置为每分钟22次时，病患出现的双呼吸或双触发的次数与呼吸机的频率设置为每分钟16次时不一样。在呼吸机设置的频率为每分钟16次的时候，病患产生的双呼吸或双触发的次数明显的比呼吸机频率设置改变前减少了。因此，这个病患的总呼吸次数在呼吸机显示的次数也随之减少了。即便如此，病患的实际分钟通气量在呼吸机的呼吸频率降低后是减少了。所以病患的动脉血气在呼吸机的呼吸频率改为每分钟16次后，PH值降低为7.31。当然，医生看到这个血气的结果后，又把呼吸机的呼吸频率调回到原来的数值。这个问题告诉我们，传统的呼吸机调节是通过呼吸机的数据显示和动脉血气来决定的，但是，这些数据和动脉血气有可能是在人-机不谐调的情况下得出的，其结果有可能是不准确的。现在我们调节呼吸机不仅要注意观察病患的呼吸状态，同时要观察呼吸机波形图和呼吸参数的变化，尽可能的减少人-机不谐调的问题发生，最后根据动脉血气的分析来鉴定呼吸机参数的设置是否合理，并用它作为调整呼吸机设置的依据。希望以上经验的分享对大家有所帮助。
（转自丁香园站友：haochen55）
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