作者：刘铭，赵茹茹，段涛
作者单位：上海市第一妇婴保健院
原文出处：ObstetGynecol;:-25
目的：相比于使用安慰剂或不治疗而言，评估产前使用糖皮质激素对24周前新生儿的作用。
数据来源：检索MEDLINE、EMBASE、CINAHL及Cochrane对照试验登记数据库，搜集年至年3月的相关临床试验。
研究选择方法：选择已发表的随机或半随机试验、观察性研究，比较产前接受或不接受糖皮质激素治疗，于24周前出生新生儿的结局。
整合及表列结果：共计纳入了17项观察性研究，涉及名新生儿，主要研究结果是接受NICU治疗的新生儿出院前死亡率。与对照组相比，产前糖皮质激素治疗组校正后新生儿出院前死亡率降低52%（adjustedOR0.48，95%CI0.38-0.61）。
结论：目前观察性研究显示，产前使用糖皮质激素并采取积极救治措施，可以降低24周前出生的新生儿出院前死亡率。因此，对于24周前有立即分娩风险且愿意产后积极进行抢救的孕妇，建议产前使用糖皮质激素。
世界范围内报道的早产率为5%-18%，为新生儿死亡的首要原因。产前糖皮质激素治疗主要是用于加速肺部发育成熟，降低由于新生儿呼吸窘迫综合征造成的死亡率。年发表的一篇Cochrane综述得出结论，产前使用糖皮质激素可以降低新生儿死亡率，但缺乏专门针对24周前早产儿的评估。
根据目前证据，全世界的产科专家达成共识，建议对孕龄24-34周7天内有早产风险的孕妇单疗程使用糖皮质激素治疗。鉴于区域差异及国家差异，尚缺乏24周前的糖皮质激素使用指南。尽管目前22-23孕周的新生儿在接受精细护理后其存活率已逐渐上升，且这部分新生儿所占比例少，但是因为他们具有较高的死亡率及患病率，会增加医疗保险费用并会带来一系列伦理问题，这部分新生儿代表了一个研究群体。因此，本综述系统评价产前使用糖皮质激素与24周前出生的早产儿出院前死亡率的相关性。
研究设计：我们纳入所有已发表的观察性研究、随机对照试验（RCT）和半随机对照试验。我们选择以年为起始点，因为近几年在新生儿复苏方面已有巨大突破，包括24周前出生的新生儿。干预措施是对7天内有早产风险的24周前孕妇使用一个疗程的糖皮质激素，对照组是没有治疗或行安慰剂治疗。
主要研究结果是出院前新生儿死亡率，只纳入要求积极抢救的新生儿，并不是所有活产新生儿，排除家属要求不积极进行抢救的新生儿。次要研究结果包括呼吸窘迫综合征（RDS）、重度脑室内出血（III级和IV级）、坏死性小肠结肠炎（NEC）、慢性肺部疾病、早产儿视网膜病变及神经系统损害。
结果：最终对17项研究进行荟萃分析，结果如下：
与对照组相比，产前糖皮质激素治疗组校正后新生儿出院前死亡率降低52%（adjustedOR0.48，95%CI0.38-0.61），见下图。
讨论：我们发现相比于未接受产前糖皮质激素治疗的24周前出生的新生儿，接受治疗的新生儿其出院前死亡率减少一半。对亚组进行分析发现，22周出生的新生儿和23周出生的新生儿出院前死亡率并无明显差异。但是鉴于22周出生的新生儿样本量少，我们需要更多的数据进行进一步证实。妊娠22周的胎儿具有有限的肺泡发育，但尚可被检测出来。22-23周的胎肺是在小管阶段（16-24周）结束期，其后期是肺发育的囊状期（24-40周）。因为这些肺发育的关键期在小管期末（22-24周），因此22-23周的新生儿仍被认为具有存活力性。
与糖皮质激素能降低24周前出生的新生儿的死亡率相冲突的结果是，糖皮质激素治疗在次要结果方面并无差异。可能是因为用于研究次要结果的新生儿数量不足。另外一种合理的解释就是对RDS的误诊。因为22-23周的新生儿因其通常被立即气管插管，因而很难确诊RDS。更为成熟的新生儿经常无需插管，使RDS的诊断可能更容易。另外三分之一的可能性是是糖皮质激素并不能降低24周前出生的新生儿的患病率。
尽管文献报道的24周前出生的新生儿存活率存在差异，但大家一致认为，家庭咨询和有计划的服务对这部分新生儿至关重要，因为护理技术的提高使得这些小孕周出生儿的的存活率明显增加。不管怎么样，这部分新生儿无论对父母、医护人员，还是对社会均是很大挑战。该篇系统综述得出结论，对24周前出生的新生儿于产前使用糖皮质激素可以有效降低其死亡率。
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