护士采血时持酒精灯消毒针管和装血器皿，不慎烧伤在保温箱里的早产儿且未告知家属。事发6天后，家属才获知此事。医院的这起护理不良事件为护理管理者敲响警钟，各医院应引以为戒，采取有效手段预防同类事件的发生！
日前，一则消息引起笔者的注意。今年3月16日，医院新生儿科接收了一名低体重早产儿，伴新生儿呼吸窘迫综合征。早产儿出生时30周加5天，体重只有1.58公斤。入院时病情危重，医院已经向家属下发病危通知书。
早产儿入院一天后，护士在进行采血操作时，持酒精灯消毒针管和装血的器皿口，不小心手一抖，把患儿的纸尿裤点燃了。随后护士立即灭火，手也被灼伤。事发6天后，家长才获知此事。据悉，在家长提出质疑后，该院有关领导已向患儿家属诚恳道歉，并承认院方存在管理过失，此事系科室未及时向院级汇报，医院将采取行动在全院内开展“不良医疗事件”上报流程的教育，并对新生儿科护士长及当事护士提出严厉批评并扣发当月绩效工资。
此次灼伤意外的发生，据报道是因一位在该科工作十几年的资深护士操作不当导致的，事件发生后，该院护理部立即启动了调查工作，并邀请疾控部门相关专家进行了调研，认为这种方法属于通用的检验方法，但为了避免类似意外的发生，护理部决定更换培养皿和消毒方式，今后不再允许使用。
“患者安全无小事”。在医疗护理活动中，医护人员应时刻把患者的生命安全放在首位！这起意外事件的发生，医院护理管理方面存在的问题。首先，该院在护理不良事件的上报和处理方面，存在较大的漏洞，流程不完善或未落实。其次，该院静脉采血的技术和器材有待改进。真空采血技术不是新技术，医院早已弃用该院这种以注射器进行静脉采血的方式，改用一次性真空采血针或采血头皮针，甚至一些年轻的护士可能都不知道还有这样的采血方法。再次，患儿病情危重，护士交接班时不可能不交接皮肤，不可能不评估、记录患者的烧伤情况，在此种情况下，居然隐瞒当事家长6天，可见当事病房护理人员的工作态度和责任心存在极大的问题！试问，以这样的态度处理问题，如何赢得患者的信任？
在本次事件中，采血护士固然存在操作失误，罔顾患儿安全的问题，但其背后管理上存在的问题不容小觑，必须引起护理部重视，并进行有效改进，不能仅仅对当事人一罚了事！医院管理者敲响警钟，在涉及到患者安全的护理操作上，一定要适当投入，适时更新护理器材和操作技术，切不可只考虑成本罔顾安全，否则，一旦发生不良事件，得不偿失！
近年来，护理管理者已逐步意识到不良事件上报的重要作用，医院提倡无责、匿名上报，其本意就是通过对不良事件的分析，找出存在于流程和系统上的问题，并给予及时改进，有效防范，避免更严重的事件发生。护理部应积极营造护理安全文化，鼓励护士主动上报不良事件，并组织专人对不良事件进行处理，查找、分析不良事件根因，进行有针对性的培训和改进。护士长对于本科室可能导致不良后果的事件，应对照操作程序，不断总结，找出问题根源，防患于未然；对已经发生差错的事件，要敢于担当，主动汇报上级，与护士共同面对，协商解决。护士在工作中应时刻把患者安全放在首位，做任何操作都应在观察周围环境，确保不会对患者安全造成威胁的前提下进行；同时应具备批判性思维，切不可只会“埋头苦干”，要善于对常规工作中的不合理现象或容易发生问题之处进行归纳总结，及时向护士长反馈；对于发生的问题，诚恳认错，换位思考，积极沟通，切不可存在侥幸心理，否则，只会对自己，对他人造成更大的伤害。
在每一位护士的职业生涯中，发生不同层次的缺陷和差错是难免的，只是错误的大小、性质轻重、频率多少不同而已。管理者不希望自己的员工出错，每一位护士也不希望自己出错，绝大多数护士发生失误后都很烦恼。随着管理制度的发展，作为管理者，应给护士积极创造一个和谐良好的工作环境。当护士犯错之后，管理者要协助护士分析原因，找出发生差错的原因所在。任何一个差错的发生，原因是多方面的，只有找到了真正的原因，汲取教训，才能杜绝类似的差错再次发生。
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