翻译/编辑：孙雁鸣
由于RV衰竭可能改变对液体的反应，尽管存在显著的PPV，腹内压升高可能导致PLR假阴性，因此在推断治疗变化之前应排除这两种情况(图3)。
Mahjoub等人描述了PPV预测FR的效能下降。世卫组织报告说，在危重患者群体中，PPV12%与34%的假阳性率有关。有趣的是，根据三尖瓣环运动多普勒峰值速度减慢(右室功能障碍的替代标记物)，这些患者可以被适当地重新分类为无反应者。这些发现可能表明，PPV与无反应者的RV后负荷变化有关。在这种情况下，PPV主要由经肺压力的吸气变化介导，液体负荷不能增加左心室每搏量和降低PPV。这种情况常见于ARDS患者，这些患者的肺顺应性低，经肺压力升高，且经常伴有右室功能障碍。因此，PPV本身不应该被解释为呼吸机ARDS患者中FR的标志，而应该被解释为一个警示信号，应该触发使用CCE进行全面的血液动力学评估，以寻找潜在的RV障碍。上腔静脉呼吸变异是FR最特异的动态参数，但需要进行经食管超声心动图检查。因此，它准确地指出了右室衰竭患者中FR的缺失。相反，主动脉多普勒血流速度的呼吸变异与PPV有相同的局限性。下腔静脉的呼吸变异主要是通过表面超声心动图来评估的，并且似乎是最不准确的心动过速的CCE指标，因为它可能会被腹内压水平改变。虽然在ARDS患者中没有特异性验证，但主动脉多普勒速度-时间积分变化反映的左心室每搏量对PLR的反应对评估机械通气患者的FR是有价值的。然而，对于有腹内高压风险的ARDS患者，应测量腹内压，以解释PLR对血流动力学的因果效应。最后，连续的呼气末和吸气末闭塞对主动脉多普勒速度-时间积分的影响也可以可靠地评估ARDS患者的FR。
补液试验仍然广泛应用于危重病人，但具有明显的异质性。重要的是，补液试验可以评估FR，但不能预测FR。必须避免不必要的补液试验，特别是在低氧的ARDS患者，因为导致正平衡，而没有预期的有益的血流动力学效应。为了优化指示FR的CCE指标的特异性，可以使用更高的阈值，但代价是灵敏度。或者，也可以进行微型补液试验(在1分钟内输注50-毫升液体)。PPV或SVV的变化，脉搏波分析的心输出量的变化，或CCE测量的主动脉速度-时间积分的变化，均可可靠地预测FR。然而，由于变异度较小，因此必须考虑用于评估微小液体挑战期间心输出量反应的技术的精确度。最后，还必须反复评估液体挑战的耐受性，要么使用TPTD衍生的EVLW，要么使用CCE评估的左心室充盈压力。
液体正平衡的成因及校正方式。
ARDS患者的累积液体正平衡是多方面的，特别是在存在循环衰竭和需要液体复苏的低体血管阻力的情况下。在机械通气的ARDS患者中，气道正压可能导致液体正平衡。气道压力的增加提高了胸腔内的压力，进而导致中央动脉血容量的减少，由此产生的压力感受器的激活增加了血管舒张性，同时也增加了钠和水的重吸收，目的是增加血容量。然而，在ARDS患者中，血液动力学变化的决定因素是胸腔压力而不是气道压力。事实上，胸腔压力的变化等于气道压力与胸壁和呼吸系统弹性之比的乘积，ARDS患者的这一比率平均为0.3，范围从0.2到0.9。相应地，对于相同的气道压力变化，可观察到胸腔压力变化的巨大差异。重要的是，胸腔压力的增加越大，其对液体滞留的影响就越大。液体滞留的主要原因是平均胸腔内压，其中呼气末正压(PEEP)是主要决定因素。事实上，对于相同的液体输入，在46小时实验中，使用PEEP的受试者的液体潴留是不使用PEEP的两倍。同样，对于相同的机械通气，我们发现高水平PEEP处理的动物体液正平衡显著更高。然而，当2-3天后达到新的平衡时，液体潴留就停止了。
从理论上讲，使用的液体类型可以导致不同的液体平衡，从而达到相同的血管内容量(液体给药的目的)。与单独使用晶体相比，如果白蛋白等胶体与晶体给药相关，则需要更少的液体。然而，尤其是在完全性急性呼吸窘迫综合征中，血管通透性的增加可能会降低用于血容量扩张的胶体的预期扩容作用。很少考虑的是注入的液体是如何通过身体隔间分布的。对于一个70公斤的男性，1升静脉输注的晶体仅会使平衡状态下的血管内容积(液体治疗的真正目的)增加毫升(很可能在几分钟内达到)，而剩余的毫升将分布在间质中。因此，大量的液体滞留可能伴随着血管内容量的减少。
液体滞留是使用正压机械通气不可避免的“代价”，重要的是，液体正平衡的后果不仅限于肺部(部分受到高肺泡内压的保护)，还涉及到其他器官，间质水肿可能会严重影响功能。因此，必须理想地防止或纠正过度的液体滞留。预防的基础是将气道正压，特别是呼气末正压(PEEP)维持在与足够的氧气输送和器官功能相适应的最低水平。纠正液体滞留可依靠利尿剂或肾脏替代治疗。速尿和白蛋白的联合治疗可能会加速纠正体液过剩1-2天(如果ARDS未处于全面发展阶段)。否则，特别是如果肾功能受损或使用的气道压力使激素反应完全转向钠和水的再吸收，应该考虑肾脏替代疗法。最近对这种方法的适应症和局限性进行了回顾。
根据急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生原因和发生时机进行体液平衡的实用管理
为了确保ARDS患者的液体平衡管理是最佳的，临床医生必须仔细权衡治疗干预的益处-风险比。除了没有心脏受累的严重病毒性肺炎外，ARDS通常不是在ICU患者中单独存在的，而是与循环衰竭相关。在这些患者中，低血容量可能会进一步损害器官灌注，而液体超载可能会恶化肺功能。根据严重程度调整后，输液量越大死亡率越高。
根据休克期和流动期的四次击打模型，在需要时应首先进行液体复苏以恢复或维持全身血流动力学，并不断
