急性呼吸窘迫综合征（Acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，重症ARDS患者的重症监护病房（ICU）病死率在40%～50%。
机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施。
《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》新鲜出炉，重症时间为大家整理总结，从12个临床问题中，掌握ARDS患者机械通气管理。
1容量控制通气（VCV）模式与压力控制通气（PCV）模式如何选择？推荐意见：临床医务人员可以根据个人经验选择PCV或VCV模式（UG，中级证据质量）。
临床实施：整合了3项RCT研究结果数据，通气模式（VCV和PCV）未能显著影响患者病死率，但在临床实践中，如何选择通气模式仍是临床医务人员关心和争论的重要问题。
ARDS机械通气时，没有哪种通气模式明显优于其他模式，临床医务人员可根据自己的经验选择VCV或PCV，但更为重要的是应仔细地评估患者病情进行个体化的参数设置。
2肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人ARDS患者？推荐意见：建议对早期中重度ARDS患者（PaO2/FiOmmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药（弱推荐，中级证据质量）。
临床实施：对于中重度ARDS患者（PaO2/FiOmmHg），早期短时（48h）应用肌松药可以改善患者的生理学指标和病死率，但其具体机制仍不清楚。
在保留自主呼吸时，应避免患者自主吸气努力程度过大导致跨肺泡压（即肺泡压与胸腔内压之间的压差）的显著增加和肺组织的过度牵张，若此时ARDS病情较重（PaO2/FiOmmHg）应考虑短时间（48h）应用肌松药。
3成人ARDS患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略？推荐意见：推荐ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制VT≤7ml/kg和平台压≤30cmH2O）（强推荐，中级证据质量）。
临床实施：小潮气量通气策略的实施可参考ARMA研究的设置方法。逐渐降低VT水平至6ml/kg（理想体重）。
理想体重的计算方法：男性：理想体重（kg）=50＋0.91×［身高（cm）－.4］；女性：理想体重（kg）=45.5＋0.91×［身高（cm）－.4］。
调节潮气量后，应注意监测平台压大小，目标水平应低于30cmH2O。测量平台压时应给予充分的镇静或肌松以避免自主呼吸的干扰。
若平台压＞30cmH2O，应逐渐以1ml/kg的梯度降低VT至最低水平4ml/kg。降低VT后应逐渐增加呼吸频率以维持患者分钟通气量，呼吸频率最大可调节至35次/min，同时应注意气体陷闭的发生。
需注意的是，降低VT后，虽然最大程度地调节呼吸频率（35次/min），但部分患者仍会出现严重的高碳酸血症。
建议对于有条件的单位可进行食道压力监测评估跨肺泡压大小，避免吸气末跨肺泡压＞20～25cmH2O和维持呼气末跨肺泡压＞0cmH2O。
4高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？推荐意见：建议对于中重度ARDS患者早期可采用较高PEEP（12cmH2O）治疗（弱推荐，中级证据质量）。
临床实施：轻度ARDS患者应避免使用高水平PEEP治疗。
若ARDS患者出现了下列情况之一，即可认为肺可复张性高：（1）PaO2/FiO2在PEEP=5cmH2O时＜mmHg；（2）PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O20min后，患者出现两种或以上的下述情况：PaO2增加、呼吸系统顺应性增加和死腔量降低。
在临床实践中，个体化滴定PEEP的方法很多（表6）。（点击可看大图）
5FiO2如何设置？推荐意见：调节FiO2水平维持ARDS患者SpO%～95%和PaO～80mmHg（UG，极低级证据质量）。
临床实施：建议ARDS患者机械通气时，应结合其他通气参数调节FiO2水平维持SpO%～95%和PaO～80mmHg，以避免高氧血症导致不良后果；一旦氧合改善，应及时降低FiO2。
临床中，对于严重的低氧血症，为达到该氧疗目标可能需进行高浓度吸氧，甚至需调节至%。
当ARDS患者出现危及生命的低氧血症时，应积极上调FiO2维持基本氧合（SpO%～95%和PaO～80mmHg），保证机体氧供。
6成人ARDS患者机械通气时是否应该常规实施RM？推荐意见：建议对中重度ARDS患者实施RM（弱推荐，低级证据质量）。
临床实施：临床中常见的RM方法如表7所示。应注意以下几点问题：
（1）在大多数显示RM有效性的研究中，90%患者是中重度ARDS患者（PaO2/FiOmmHg），因此，RM可能对于这些患者更有效；
（2）目前研究发现RM后设置高水平PEEP可以使RM改善氧合的效果延长4～6h，因此多数学者建议通过PEEP递减法设置RM后的PEEP水平；
（3）预测RM实施可能有效的因素包括早期ARDS患者（机械通气时间48ards=peep=30ml/cmH2O）和胸壁顺应性正常患者；
（4）对血流动力学不稳定和有气压伤高危风险人群实施RM应慎重。
7俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人ARDS患者？推荐意见：建议重度ARDS患者（PaO2/FiO2mmHg）机械通气时应实施俯卧位通气（弱推荐，中级证据质量）。
临床实施：由数据可知，目前俯卧位通气主要用于治疗早期重度ARDS（PaO2/FiO212h/d）。
在实施俯卧位通气时，需注意并发症的预防，其中压疮和气管插管堵塞最为常见（表8）。（点击可看大图）
8与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS患者是否有效和安全？推荐意见：建议对于无禁忌证的轻度ARDS患者，可应用NPPV治疗（弱推荐，低级证据质量）。
临床实施：早期识别NPPV治疗ARDS患者失败的高危因素可以显著提高NPPV治疗ARDS的安全性。临床中常见的预测NPPV治疗ARDS患者失败的高危因素如表9所示。（点击可看大图）
9体外膜氧合（ECMO）是否可以应用于重症成人ARDS患者？推荐意见：建议给予重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗（弱推荐，中级证据质量）；建议给予新型甲型H1N1流感所致的重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗（弱推荐，极低级证据质量）。
临床实施：对于重症ARDS患者，目前ECMO是重症ARDS患者在传统治疗措施失败后的最终补救措施。
一般认为，当重症ARDS患者满足下述条件时可考虑实施ECMO：采用肺保护性通气并且联合肺复张、俯卧位通气和HFOV等处理。
在纯氧条件下，PaO2/FiO2600mmHg；通气频率35次/min时，pH7.cmH2O；年龄65岁；机械通气时间7～10d；无抗凝禁忌。
10体外CO2清除技术是否可以应用于重症成人ARDS患者？推荐意见：重症ARDS患者目前不宜常规应用体外CO2清除技术（UG，中级证据质量）。
临床实施：对于中重度ARDS患者，体外CO2清除技术可能会增加28d/60d内的无通气辅助时间，但仍需大规模的临床研究进一步证实。
11HFOV是否可以应用于重症成人ARDS患者？推荐意见：建议ARDS患者机械通气时不应常规采用HFOV（弱推荐，中级证据质量）。
临床实施：由数据可知，HFOV未能改善ARDS病死率，而且可能会增加其相关并发症的发生。对于有丰富经验的单位，HFOV仍可以作为ARDS患者出现难治性低氧血症的补救措施。
在临床实施中，为改善HFOV治疗效果和降低其相关并发症的发生应注意以下几点：
（1）患者选择：ARDS患者病因很复杂，肺部损伤程度也不一致，因此，不同患者对HFOV治疗可能会存在不一样的反应。
（2）参数设置：目前对于最佳的HFOV参数设置尚无统一标准，但前期研究提示HFOV应避免较高的平均气道压（尽量30cmH2O，同时尽量增加振荡频率7Hz），减少循环抑制和肺泡过度充气。
（3）尝试联合应用其他通气策略（如俯卧位和RM等）以期发挥其叠加效应来改善临床效果，但关于此方面的临床研究还较少。
（4）注意严密监测HFOV相关并发症的发生，若有条件可进行右心功能的监测。一旦发现HFOV无效或病情恶化，应立即改换为其他通气方式。
12吸入NO治疗是否可以应用于重症成人ARDS患者？推荐意见：建议ARDS患者不应常规应用吸入NO治疗（弱推荐，中级证据质量）。
临床实施：由数据可知，吸入NO治疗未能改善ARDS患者病死率，因此，吸入NO治疗不能常规用于ARDS患者。
但在临床实践中，吸入NO能显著改善患者氧合，对于临床应用吸入NO经验丰富的单位可将其作为重症ARDS患者难治性低氧血症的补救措施。
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