白癜风偏方有效吗 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/170601/5419408.html癌症患者营养不良的发生率约20%~70%。不同研究中发生率的差异主要原因在于目标人群的不同和诊断标准多样。术前营养干预可显著促进肿瘤患者术后康复，改善长期预后，但由于营养不良的诊断标准不一，使得筛选需要营养干预的患者存在困难。同时，尚无证据提示不同肿瘤类型的患者是否适合使用同一诊断标准判断营养状态。McKennaNP等人研究了不同营养评价标准在6种类型肿瘤患者术前营养评估中的价值及不同营养状态对术后死亡率和主要并发症发生率的影响，其结果发表于JournaloftheAmericanCollegeofSurgeons。内容目的回顾分析6种不同癌症患者的术前营养状态，筛选最佳营养评估标准，以便更好地预估术前风险并为判断有无必要实施营养干预治疗提供依据。方法通过ACS-NSQIP数据库查询年至年间因癌症行择（限）期大型手术治疗的患者信息。使用ICD-9、ICD-10、CPT编码系统将癌症患者分为6类，即结直肠癌、胰腺癌、肺癌、胃癌、食管癌、肝癌。营养状态评估方法依据欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）、NSQIP及WHO-BMI系统，将患者术前营养状态分为7组：①重度营养不良组：BMI18.5kg/㎡且体重下降10%；②ESPEN1组：BMI18.5-20kg/㎡（年龄70）或BMI22kg/㎡（年龄≥70），且体重下降10%；③ESPEN2组：BMI18.5kg/㎡；④NSQIP组：BMI20kg/㎡（年龄70）或BMI22kg/㎡（年龄≥70），且体重下降10%；⑤轻度营养不良组：BMI18.5-20kg/㎡（年龄70）或BMI20-22kg/㎡（年领≥70）；⑥肥胖组：BMI≥30kg/㎡；⑦正常营养组。主要指标为术后30天死亡率和主要并发症发生率。主要并发症包括切口深部感染、器官/腹腔感染、切口裂开、肺炎、非计划插管、术后48小时内脱机困难、进展性肾功能不全、脑卒中/脑血管意外、需CPR的心脏骤停、心梗、输血、深静脉血栓形成、肺栓塞、脓毒症和脓毒性休克等。结果共收集了例行择期大肿瘤手术患者（结直肠癌占74%、胰腺癌占10%、肺癌占9%、胃癌和食管癌各占3%、肝癌占2%)。15.6%的患者术前合并营养不良（0.6%严重营养不良、1%ESPEN1、2%ESPEN2、6%NSQIP、6%轻度营养不良），30.7%患者肥胖，53.7%属营养正常患者。肿瘤患者营养不良发生率随癌症种类不同变化较大，结直肠癌约14%而胰腺癌约28%。不同营养评估标准下，营养不良发生率也因肿瘤类型不同而不同，食管癌、胃癌、胰腺癌以体重下降最明显，结直肠癌患者最易发生肥胖且患者多为ASAⅠ/Ⅱ级，肺癌患者多有吸烟史且合并COPD多见。不同标准的营养状态组间，术后死亡率和主要并发症发病率变化范围也较大，严重营养不良组死亡率最高，严重营养不良和ESPEN1组主要并发症发生率最高。对死亡率和主要并发症发生率的多变量模型分析中表明，不同营养不良标准与癌症类型之间存在交互作用，表明最佳营养评估标准随癌症类型不同而改变。在预测不同种类癌症患者结局指标时，使用不同的营养不良诊断标准其关联强度亦不同，严重营养不良标准是预测结直肠癌死亡率和主要并发症的最强预测因子，同时也是食管癌的最佳预测因子，而胃癌、肺癌使用ESPENI预测死亡率和并发症最准确，NSQIP对肝癌患者死亡率最有预测价值。结论癌症手术患者营养不良的诊断标准因癌症类型而异，并无放之四海而皆准的标准。对每一位肿瘤患者均应评估BMI和近期体重下降程度，以准确诊断营养不良。在对患者进行术前营养干预和预测手术结局时应充分考虑肿瘤类型，选取最佳评价工具。
醉翁之艺点评
术前识别营养不良的肿瘤患者并采取营养支持有助于降低术后死亡率和主要并发症发生率的风险。该研究发现，肿瘤患者营养不良发生率随癌症种类不同而不同；对肿瘤患者而言，术后死亡率和主要并发症发病率在不同的营养状态组间变化很大。外科医生在预测术后结局时，不同营养不良标准对不同类型癌症患者所预测指标的相关性亦不同，如果采用同一标准识别所有肿瘤患者的营养状态可能会导致术后实际风险被高估或低估。其次，准确评估营养状况非常重要，因其影响术前计划尤其是营养支持方案的制定。对所有肿瘤患者采用统一的营养不良标准可能会导致过度医疗或不足。为了更精细的评估手术风险，个体化的营养不良诊断标准使得患者不良结局发生率波动幅度较大，这可能与不同癌症类型其器官系统受累程度不一和采用的个体化新辅助治疗策略有关。该研究存在一定局限性。首先，只研究了术后30天内的结局，不能确定营养不良标准对术后长期死亡率的影响。其次，ACS-NSQIP数据库没有计算治疗费用，因此营养不良对治疗费用的影响尚不可知。再者，患者手术时的肿瘤临床分期尚不清楚，因此不能评估癌症分期对营养不良程度的影响。最后，预康复和术前营养优化可能已用于部分患者，这会降低术前营养不良的影响。总之，目前没有识别营养不良的“金标准”。外科医生在制定患者的预康复方案和评估手术风险时，应结合其癌症类型和个体化的营养不良诊断标准。随着临床上对预康复理念的不断重视，个体化的营养不良诊断标准将对患者预后产生越来越大的影响。（石平编译葛圣金审校）
原始文献：
1.McKennaNP,BewsKA,Al-RefaieWB,etal.AssessingMalnutritionBeforeMajorOncologicSurgery:OneSizeDoesNotFitAll.JAmCollSurg.;(4):–.
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1.醉翁之艺开篇辞——李金宝
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3.围术期低血压与老年患者预后系列之二：老年患者术中低血压与术后心肌损伤相关
4.围术期低血压与老年患者预后系列之三：老年患者术中血压波动与术后谵妄相关
5.围术期低血压与老年患者预后系列之四：患者术中非严重低血压与术后30天死亡率相关
6.“围术期低血压与老年患者预后”系列之五：综述：术中低血压对非心脏手术患者预后的影响
7.“ERASForElderly”系列之一：ERAS策略在老年结直肠手术中的应用
8.“ERASForElderly”系列之二：术前贫血和内科夹杂症影响高龄患者全膝/全髋关节置换术后康复
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