急性呼吸窘迫综合征的柏林定义：究竟改变了
年，Ashbaugh等报告了急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)的临床病例。自此以后，ARDS成为临床和基础研究的热门。但是，不同的研究者所采取的诊断标准大相径庭，造成了临床和流行病学研究的困难。
直至年，欧美共鸣会议(American-EumpeanconsensusConference，AECC)提出了急性肺损伤(acutelunginjury，ALI)的概念，并制定了ALI/ARDS的定义与诊断标准。AECC诊断标准将ALI／ARDS定义为多种病因引发的急性呼吸功能衰竭综合征，其病理生理特点为非心源性肺水肿、低氧血症和弥漫性肺实质实变。ALI是这一临床综合征的初期阶段，低氧血症程度较轻，而ARDS则是ALI较为严重的阶段(表1)。
上述定义与诊断标准应用于临床实践与研究以后，极大增进了对ALI／ARDS流行病学及临床研究工作的展开，加深了人们对这1临床综合征的认识，从而改进了ALL／ARDS的医治。但是，多年来的研究也显示出AECC的诊断标准存在着很多问题(表2)。因此，经过了为时一年半的讨论，由欧洲危重病医学会(EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine，ESICM)与美国胸科学会(AmericanThoracicSociety，ATS)组成的联合委员会于年发表了ARDS柏林定义(表3)。
根据柏林定义，ARDS是一种急性弥漫性肺部炎性反应，可致使肺血管通透性升高，肺重量增加，参与通气的肺组织减少。其临床特点为低氧血症，双肺透光度下降，肺内分流和生理无效腔增加，肺顺应性下降。ARDS急性期的病理学特点包括弥漫性肺泡损伤(即水肿，炎性反应，透明膜或出血)。
柏林定义有关ARDS的诊断标准依然包括病程、胸部影象学、肺水肿来源和氧合等方面。首先，柏林定义规定，患者应在具有已知危险因素后一周内病发，或在新出现或原有呼吸系统症状加重后一周内病发。既往的AECC标准并未针对急性起病规定具体的时间界限，因此缺少可操作性。柏林定义在克服上述缺点的同时，更强调了危险因素的重要性。这1改变尤其关键。根据现有证据，ARDS仍以支持医治为主，而针对致使ARDS的炎性反应，尚缺少有效的控制措施。过去10年间，ARDS的医治进展主要集中在机械通气策略方面。但是，应当指出的是，无论如何优化机械通气策略，均不能治愈ARDS。因此，只有尽早肯定并去除致使ARDS的危险因素，才是逆转ARDS的关键。换言之，去除病因远比诊断ARDS更为重要。
其次，胸部影象学检查包括胸片或CT扫描，显示双肺透光度减低，且不能完全用胸腔积液、肺叶不张或结节解释。但是，多数医院因条件所限，胸部CT扫描不能作为诊断ARDS的常规影象学检查，因此，床旁胸片检查仍然是主要的诊断手段。另外，由于临床医生对胸片解读的差异较大，联合委员会建立了12张胸片数据库，期望借此改进胸片解读的一致性。但是，我们的视察结果显示，即便经过培训，临床医生判断12张胸片结果的准确性仅为35％～80％，提示如何提高临床医生的胸片解读能力，依然是改进ARDS诊断的要点。
再次，柏林定义强调ARDS与心源性肺水肿可以并存。因此，诊断ARDS的条件是呼吸功能衰竭没法用心功能衰竭或液体负荷过量解释。此时，ARDS危险因素的重要性再次显现：如果患者具有ARDS的危险因素，则诊断ARDS常无异议；如果患者没有ARDS的危险因素，则需要采取心脏超声检查等客观评估手段排除心源性肺水肿。需要说明的是，血管外肺水测定尚不能作为诊断ARDS的临床标准。最后，根据氧合障碍的程度，柏林定义将ARDS分为轻度(PaO2/FiO-)、中度(PaO2/FiO-)和重度(PaO2/FiO2≤)3类.。由于既往的ALI定义容易引发浑淆，因此取消了这1概念。
但是，新的氧合标准可能带来更多问题。一方面，柏林定义沿用改进氧合指数(PaO2/FiO2)反应呼吸衰竭的程度。但是，生理学研究结果显示，PaO2/FiO2遭到FiO2的影响，即当改变FiO2时，PaO2/FiO2亦随之改变，从而妨碍ARDS诊断的一致性。另一方面，既往AECC标准强调，评估氧合障碍时不应斟酌呼气末正压(positiveend—expiratorypressure，PEEP)水平。这是由于不同ARDS患者对PEEP的反应存在显著差异，而且PEEP改良氧合的作用可能需要较长时间。但是，研究表明，通过简单的PEEP-FiO2实验，根据Pa02的反应，便可将ARDS患者分为死亡风险悬殊的两组。有鉴于此，柏林定义要求在PEEP≥5cmH2O时评价PaO2/FiO2。但是，根据医治措施诊断疾病需要满足以下两个条件：①所有患者接受该项医治的机会相同；②临床医生关于该项医治适应证及医治强度的意见相同。不言而喻，在ARDS的诊断和医治进程中并不能满足上述条件。
新的柏林定义在病发时机和肺水肿来源标准方面对既往的AECC标准进行了改进，但尚不能肯定胸片数据库的建立是不是能够真正提高临床医生对胸片解读的一致性。更为重要的是，柏林定义不但未能解决既往氧合标准存在的问题(即PaO2/FiO2遭到FiO2的影响)，而且还增加了根据医治措施诊断疾病的缺点。相信上述问题在今后的临床研究中将逐步得到认识和解决。
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