CRRT作为ICU里的「常客」，不仅可用于治疗急性肾损伤（AKI），而且也广泛用于危重症的救治，如脓毒症、重度急性胰腺炎和多器官功能障碍综合征等[1]。但针对何时启动CRRT，目前缺乏统一的标准[2]。那么，CRRT的启动时机到底是早好，还是晚好？不同时机的治疗效果有多大差异？
第一步：明确治疗指征，确认是否启动CRRT
在实施CRRT前，我们首先需要评估有无行CRRT的适应症和禁忌症，详见表1[3]。
表1CRRT的适应症和禁忌症
第二步：选择抗凝策略和治疗模式，做好CRRT启动准备
确定启动CRRT后，需要进一步评估患者的凝血功能和出血风险，选择合适的抗凝策略[3]：
●对于凝血功能无明显障碍、无出血风险的重症患者，可采用全身抗凝或局部枸橼酸抗凝。
●对高出血风险患者，如存在活动性出血、血小板＜60×/L、国际标准化比值＞2、活化部分凝血酶时间（APTT）＞60s或24h内曾发生出血的患者，可采用局部枸橼酸抗凝。
●对于高危出血风险患者又无条件实施局部抗凝时，可采取无抗凝策略。
通常根据治疗目标和治疗模式特点选择合适的治疗模式：
●缓慢持续超滤（SCUF）以清除水分为主，适用于心力衰竭及单纯容量负荷过重的患者。
●连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）通过对流清除中、小分子溶质的能力均较强，是最常用的模式。
●连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）除对流清除外，还可以通过弥散增加小分子物质的清除，常适用于脓毒症、高代谢症候群患者。
●连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）仅仅通过弥散清除小分子物质，临床上不常用。
第三步：综合患者疾病情况，明确CRRT启动时机
对于CRRT启动时机，目前尚未有定论，但这些研究对理解CRRT时机有很大帮助[2]。
●德国的ELAIN[4]临床试验是一项单中心、开放、随机对照试验，研究纳入了例伴有2期AKI的重症患者。患者随机分为早期接受CRRT以及延迟开始CRRT两组。研究发现，早期组开始CRRT治疗的中位时间为6h，而延迟组为25.5h。早期组90d全因死亡率为39.3%，而延迟组为54.7%（P=0.03）。
●法国AKIKI[5]试验是由31个ICU参与的一项多中心随机对照试验，纳入例无急症适应证的3期AKI患者，随机接受立即开始或基于急诊适应证的延迟策略。结果显示两组患者的60d死亡率差异无统计学意义。在例脓毒性休克患者和例急性呼吸窘迫综合征患者的亚组分析中，也未观察到早期和延迟两组之间存在显著差异。
●法国IDEAL-ICU[6]试验在29个ICU中纳入例脓毒症合并AKI患者，结果显示早期开始CRRT治疗组和延迟进行CRRT治疗组的90d死亡率分别为58%和54%，差异也无统计学意义。
因此，ICU医生不应该单纯
