本文原载于《中华重症医学电子杂志》年第4期
急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是急性低氧性呼吸衰竭最常见的原因，重症患者中ARDS的发生率高达10%，病死率也持续高达40%[1]。肺内分流导致的顽固低氧血症是ARDS最突出的临床表现，如何在呼吸支持维持可接受的氧合的同时尽量减缓呼吸机相关肺损伤是ARDS呼吸支持治疗的关键。近期多中心随机对照研究显示与无创通气（non-invasivventilation，NIV）及常规吸氧相比，经鼻高流量氧疗（high-flownasalcannulaoxygentherapy，HFNC）能够降低氧合指数mmHg（1mmHg=0.kPa）患者的气管插管率及90d病死率[2]，突显其在治疗较严重低氧性呼吸衰竭中的优势。应该作为部分ARDS患者的一线氧疗方案。
一、HFNC的PEEP效应及良好的耐受性可使部分ARDS患者避免气管插管
呼气末正压（positiveendexpiratorypressure，PEEP）效应及良好的舒适度是高流量吸氧的突出优势。HFNC通过高流量的气流可在鼻咽部以产生一定的PEEP通气。HFNC的PEEP效应与气体流速正相关，PEEP随气体流速增加而增加，但受到张口呼吸的影响[3]。在提供稳定的吸入氧浓度的基础上的PEEP效应可能在一定程度上减缓ARDS患者的肺泡塌陷，增加呼气末肺容积及并改善氧合。良好的舒适度及耐受性是HFNC的另一大优势，由于可以对气体进行充分的加温及加湿，且没有NIV时面罩的压迫，众多研究证实与NIV相比，HFNC提高患者舒适度及依从性[4,5,6]。此外，HFNC还能通过高速气流持续冲洗鼻咽腔来减少鼻咽部解剖无效腔，可降低分钟通气量的需求。
对于本身就存在呼吸窘迫的ARDS患者，耐受性好且可产生PEEP效应的氧疗可能避免部分患者的气管插管。引入HFNC治疗前后的回顾性队列研究显示，HFNC明显降低NIV及有创机械通气的使用[7]。多中心随机对照研究显示，HFNC与NIV常规氧疗相比，明显降低PaO2/FiO2mmHg呼吸衰竭患者的气管插管率[2]。单中心观察性研究显示，HFNC作为不需要立即插管的ARDS患者（P/FmmHg）一线氧疗方式，避免60%患者气管插管[8]。此外，HFNC还可以与NIV交替应用，避免ARDS患者气管插管。观察性研究显示对于ARDS为主的急性低氧型呼吸衰竭患者，HFNC明显改善氧合并提高患者舒适度，与NIV交替应用使64%的患者避免气管插管[9]。HFNC可作为ARDS患者的一线氧疗方式，替代NIV避免部分ARDS患者气管插管，其临床应用也日益广泛。
二、HFNC可作为拔管后序贯治疗预防ARDS的发生及再插管
HFNC的PEEP效应可在一定程度上减缓拔管后肺泡塌陷，预防拔管后急性呼吸衰竭（包括ARDS）的发生及再插管，可作为拔管后序贯氧疗的有效方法。近期非劣效性多中心随机对照研究显示，HFNC与NIV在改善心胸外科术后拔管后Ⅰ型呼吸衰竭患者氧合方面等效，2组患者病死率无差异，但治疗24h后NIV组存在皮肤压疮等并发症，而HFNC耐受性较好。证实HFNC可作为心脏外科术后患者拔管后的有效序贯治疗措施[10]。另一项非劣效性多中心随机对照研究也证实，对于存在危险因素的拔管后患者，采用HFNC与NIV同样能预防拔管后呼吸衰竭及再插管，同时HFNC明显缩短ICU住院时间并减少因为不耐受导致治疗中断的比例[11]。上述2项研究充分证实了HFNC可以作为拔管后具有高危因素患者的一线氧疗方式，且具有耐受性良好减缓NIV的不耐受及压疮等并发症。
三、HFNC可能比NIV更容易避免ARDS患者肺损伤
HFNC仅提供低水平的PEEP，与NIV可在吸气期进行压力支持不同，患者在自主呼吸的过程中并不能得到额外的通气支持。在ARDS患者呼吸窘迫的情况下，NIV支持时的吸气压力升高可能导致跨肺压增加及肺损伤。多中心随机对照研究中，对于PaO2/FiO2mmHg的急性低氧性呼吸衰竭，HFNC患者90d病死率低于NIV及传统氧疗，一方面得益于HFNC更多的避免了这部分患者的气管插管，另一方面NIV组病死率高可能由于NIV的通气组潮气量达到9ml/kg，过大的潮气量可能导致肺损伤有关[2]。因此，对于呼吸窘迫的ARDS患者，在患者吸气努力增强的情况下，NIV提供的吸气压力一方面有助于氧合的改善，但同时也带来了增加跨肺压及潮气量导致肺损伤的风险[12,13]。
四、HFNC应用过程中应避免气管插管延迟
HFNC及NIV的应用是否会导致ARDS患者气管插管延迟尚存争议。重度ARDS患者往往需要早期气管插管，NIV失败率高达84%[14]，NIV也不被推荐常规用于重度ARDS患者[15]。目前尚无针对HFNC在不同严重程度ARDS患者中应用的临床研究，但对于NIV失败率高或者需要立即气管插管的重症ARDS患者亦不应首选HFNC治疗。无论HFNC及NIV在ARDS患者中的应用均应非常谨慎，避免延误气管插管。有研究认为NIV失败的患者病死率高可能是与延迟了气管插管有关[16,17]。但也有研究显示生存的ARDS患者在NIV开始至气管插管的时间并无明显差异[14]。在急性呼吸衰竭患者中，HFNC与NIV失败的患者在气管插管的时机上并无明显差异，但HFNC失败后气管插管患者的病死率略低于NIV失败后气管插管的患者[2]。HFNC作为ARDS的一线氧疗措施也面临转换为有创机械通气时机的问题，应严密监测尽量避免延迟气管插管导致预后不良。
目前HFNC尚未形成公认的适应证及禁忌症，目前文献中涉及HFNC在急性低氧性呼吸衰竭（如ARDS）、慢性呼吸衰竭（如慢性阻塞性肺疾病）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及一些呼吸道相关操作的过程中。也有研究证实，HFNC可降低高碳酸血症性呼吸衰竭患者的二氧化碳分压，但其在重症II型呼吸衰竭中的应用仍存争议[18]。对于HFNC应用的禁忌症目前仍未明确，但作为部分替代NIV的治疗措施，HFNC具有类似的禁忌范围，且在实施过程中应避免延迟插管带来的风险。
综上所述，HFNC通过提供气道正压增加呼气末肺容积，并具有良好的耐受性，可作为轻、中度ARDS的一线氧疗方案，避免气管插管并作为拔管后序贯治疗。HFNC可能是更有利于肺保护的氧疗模式，但治疗过程中应密切监测患者的治疗反应，避免延迟气管插管。
参考文献略
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