翻译：吴承浩编辑：刁孟元
摘要
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的治疗方案在其最初制定之后的50年里发生了很大的变化。事实上，治疗标准也在不断发展，如何定义这个临床疾病，以及如何在临床实践中对患者进行分组和治疗。在这篇叙述性综述中，我们讨论了当前的标准治疗方法，这些标准有着坚实的证据基础，并被公认为常规治疗的目标，同时也讨论了未来有望被广泛采用的标准治疗方法。我们集中在三大领域：通气管理、通气辅助和药物治疗。目前的通气管理标准包括潮气量和气道压力的限制以及设定PEEP的标准方法，而不断发展的标准可能侧重于驱动压力或机械的限制、PEEP的个体设定和自主呼吸期间的监测。目前通气辅助措施的标准包括使用俯卧位治疗中重度ARDS的患者和静脉-静脉体外生命支持治疗俯卧位后重度低氧血症或者难以通气的患者。药物治疗目前的标准包括对因COVID-19引起的ARDS患者使用皮质类固醇，并对未休克的患者采用保守的液体策略；不断发展的标准可能包括与COVID-19无关的ARDS的类固醇，或在ARDS的适当亚表型中测试特定的生物制剂。虽然取得了很大进展，但仍有大量工作要做，我们期待着这些未来的发展。
关键词：急性呼吸窘迫综合症，机械通气，俯卧位，体外生命支持，急性呼吸衰竭
导语
自现代急性呼吸窘迫综合征（ARDS）出现以来的50多年里，临床治疗在呼吸机管理（支持性治疗的主体）和呼吸机辅助治疗方面都取得了显著进展。药物治疗领域也取得了进展，尽管这在很大程度上仍然是一般性的支持性治疗，而不是特定的疾病改良药物。在这一最新的回顾中，我们提供了关于成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）临床治疗标准的最新进展，并将这些标准归类为目前的标准，这些标准有很强的证据基础，应该广泛实施，并不断发展标准，这些标准有其基本原理，但由于证据或可行性较弱，可能无法在所有情况下都适用（表1）。需要强调的是，ARDS是一种综合征，而不是一种疾病，因此，在符合ARDS标准的相同患者中，在结果和治疗反应方面存在显著的异质性。当我们讨论不同的治疗方法时，我们将试图强调这种异质性，并指出哪些疗法适用于所有人，哪些疗法需要更细分。
ARDS定义
现行和不断发展的标准：虽然急性呼吸窘迫综合征（ARDS）可能自远古以来就存在，但随着正压机械通气的出现和重症监护病房的发展，它在20世纪60年代末成为一种重要的临床事件。在重大病例系列中，Ashbaugh及其同仁们简洁地描述了50多年后仍然适用于该综合征的中心原则，包括急性发作的低氧血症对补充氧治疗无效，肺顺应性降低，胸片可见弥漫性肺浸润，弥漫性肺泡损伤的特征性病理学表现，包括透明膜、出血、水肿和肺不张。
在年最初的描述之后，直到年Murray肺损伤评分的发展，ARDS才被正式的定义标准，之后是美欧公认第一版的ARDS的定义。最近，随着柏林定义的发布，ARDS症状的定义在年得到了更新。在这个分类中，急性呼吸窘迫综合征的特征是急性发作（1周内）双侧胸片浑浊，不能完全解释心衰，并分为轻度、中度、重度，亚组根据低氧血症程度，用至少5cm水平的正压，PaO2/FiO2的上限分别为、和mmHg。在使用以前的ARDS队列推导和验证这一定义时，大约25%的患者被诊断为轻度、50%中度和25%严重，死亡率从轻度ARDS的27%逐步增加到重度的45%。随后在前瞻性肺安全观察研究中复制了ARDS严重程度和相应死亡率的分布。柏林定义仍然是年ARDS诊断的现行标准，但我们预计ARDS定义在未来会不断改进。
通气管理
压力和容积限制
现行标准
随着0年第一份ARDS网络研究的发表，肺保护性通气进入了主流临床实践；这项具有里程碑意义的研究表明，限制平台期压力和将潮气量（VT）降低到6ml/kg可预测体重（PBW），与VT=12ml/kg相比，提高了存活率，缩短了机械通气时间通气，减轻全身炎症，减少肺外器官衰竭的发生率和数量。当然，这些发现是建立在从Webb和Tierney到Saumon和Dreyfuss二十多年的实验室工作基础上的，以及Hickling和同事对病人进行的早期观察研究。上世纪90年代初召开的一个专家小组会议要求对肺保护性通气进行随机临床试验，这导致了几项较小的研究，最终为这项改变实践的试验提供了依据。20年后，在第一次ARDS网络试验中测试的容量和压力限制策略仍然是肺保护性通气护理标准的核心，其目标是潮气量为6mL/kg预测体重（PBW），在4-8mL/kgPBW之间进行调节，以将平台压力保持在30cmH2O以下，允许出现允许的高碳酸血症，同时最大限度地减少由于高呼吸驱动引起的不同步。
改进标准
对ARDS异质性认识的日益增加促使人们对通气管理中的压力和容积限制采取更加个性化的方法。年，Amato和他的同事发表了一篇对多个随机对照试验的次要个体患者数据的荟萃分析，显示驱动压力（ΔP=平台压力-PEEP）是潮气量限制和ARDS生存率提高之间的关键因素。尽管这篇论文引起持续的讨论，支持者声称，
