导读：今天学习周信有先生治疗肺心病的临证思路与方药经验。
肺心病，属中医咳嗽、喘息、痰饮、水肿等范畴。
其基本病机仍是本虚标实。本虚以肺、脾、肾气虚为主，标实以痰盛、水泛、血瘀为主。
不同阶段，由于本虚标实侧重不同，临床证型也不尽相同。
常见的有急性发作时的痰热壅肺型，稳定缓解期的肺肾气衰型，以及心肺功能衰竭时的瘀血阻络型、水气凌心型和终末期的阳气亡脱型等等。
可见，肺心病的证候表现也是错综复杂、变化多端的。
我治疗本病，同样注重从整体着眼，辨证求本，善于在疾病发展的不同阶段，针对各时期的基本病机和证候特点，采取不同的治疗措施。
下面从四个方面，探讨其临证思路和治疗原则。
1急性发作期，首当“清热化痰、控制感染”。
急性发作期一般指痰热壅肺型。
多由感受外邪，而使痰湿化热、痰热壅肺所致，也即西医所谓“感染”。
可见“痰浊化热”是感染的重要标志，也是肺心病急性发作的诱因。感染常是肺心病急性发作的诱因。
心肺功能不全，多由感染激发或加重。因此，感染、肺功能不全和心功能不全是肺心病急性发作期的三大基本矛盾，其中尤以感染为主要。
按急则治标的原则，此时当以清热解毒、控制肺部感染为主。
如果肺部感染能够有效控制，则心肺功能也能随之好转，说明控制感染是急性发作期的治疗关键。
控制感染的有效措施，应在中医辨证论治的基础上，以排痰为主。痰出不利，感染难以控制，因此，使痰排出通畅是控制感染的重要环节。
当然，排痰、止咳、平喘之法，不论急慢性肺心病，都是必然要用的治疗原则，但是也要根据病情的寒热、虚实、轻重、缓急、主次、先后等化裁适宜，用药得当。
根据我的经验，排痰之法应在辨证的基础上，较大剂量应用千金苇茎汤，对痰液的排出大有助益。
痰多不易排出，可应用利肺、化痰、平喘之品，如半夏、杏仁、桑皮、紫菀、款冬花、白前等，以利痰液通畅排出。
若痰少而粘稠，咯出不易，亦可酌加甘寒苦润，润燥化痰之品，如沙参、麦门冬、知母等，可使痰液增加，由稠变稀，容易咳出。
也可用单味药竹沥水20~30ml，日二次；猴枣散0.6g，日2~3次，对喉中痰涎壅盛者有良效。
另外，清热解毒之法，亦是控制感染所必用。
西医抗生素仍以青霉素为首选，而中药则多用金银花、连翘、蒲公英、鱼腥草、大青叶、败酱草、黄芩等，它们具有较强的抑菌和抗病毒作用，可根据病情选用。
须知，肺心病既是本虚标实，因而即使在急性发作期以泻实治标为主时，也不要忽视治本的原则。
应在清热解毒的基础上，辅以培补脾肾之品，如太子参、黄芪、五味子、淫羊藿等。
同时，因肺心病急性发作，必然具有严重的血脉瘀滞证候，因此也要辅以活血通脉之品，以促进血液循环，如当归、丹参、地龙、郁金、赤芍等。
根据以上临证思路和遣方用药原则，我制定了急性发作期常用基本处方如下。
基本处方：麻黄9g、杏仁9g、生石膏60g、黄芩9g、鱼腥草20g、金银花20g、桑白皮9g、前胡9g、川贝母9g、枇杷叶9g、瓜蒌仁15g、广地龙9g、沙参9g、桃仁9g、丹参20g、冬瓜仁20g、芦根9g。水煎服。
2慢性缓解期应“调补脾肾，培本补虚为主”。
肺心病缓解期，多表现为肺肾气衰型，以肺、脾、肾三脏气虚为主。表现咳喘、咯痰，气短乏力，动则加重，呼吸困难，唇绀舌暗等肺气肿或累及心脏之证候。
中医有“肺不伤不咳、脾不伤不久咳、肾不伤咳而不喘”之说。
说明此期的呼吸困难，属肺虚不降，肾虚不纳之虚喘，根据“缓则治本”的原则，应着重培本补虚，补肾纳气。
我通常是在益肺、健脾、温肾的基础上，辅以祛痰止咳，利气平喘、养心通脉之品。
常用的培本补虚之品如党参、黄芪、补骨脂、五味子、淫羊藿等。必要时，党参可改为红参9g，或红参粉1.5g，冲服，1日2次。
实验证明，人参对心绞痛，心肌梗死，心力衰竭，休克以及慢性呼吸道疾病等伴有组织缺氧的病变均具有较好疗效，起到改善肺心病低氧血症的良好作用。
如果病势缠绵，上盛下虚，肺肾出纳失常，则要加重补肾纳气、上病下治之品如肉桂、沉香等。
也可以加蛤蚧、冬虫夏草等，对改善呼吸功能很有好处，具体用法蛤蚧粉4g冲服，或紫河车9g冲服。
有时也用红参6g，蛤蚧一对（去头），冬虫夏草9g，五味子9g，水煎服，每日一剂，症情好转后，改为粉剂。
在病变发展过程中，都不免要累及心脏，导致血运障碍，因此也要辅以养心通脉之品，如当归、丹参、地龙等。这又是治疗肺心病必须坚持心肺、气血并重的二点论原则。
基本处方：党参9g、黄芪20g、五味子15g、淫羊藿20g、茯苓9g、半夏9g、桑白皮9g、杏仁9g、紫菀9g、款冬花9g、白前9g、当归9g、丹参20g、广地龙15g、炙甘草9g。水煎服。
3肺病及心，气虚血涩，心脉瘀阻，此属瘀血阻络型，以活血化瘀尤为首要。
如前所述，肺心病的发生，由肺及心，都不免要累及心脏，导致血运障碍。
因此，治疗各型肺心病，都要根据病情辅以养心通脉之品。尤其是瘀血阻络型，更应以活血化瘀为首要治疗措施。
因为肺心病在这一阶段，多表现心肺功能衰竭，无力推运血脉运行，必然呈现严重的血脉瘀滞证候。
患者出现口唇发绀，颜面皮肤青紫，尤以指端为甚，伴心悸、喘促、脉结代、舌紫暗，甚至胁下癥积；或血瘀络损而咯血，或血瘀水停而面肿。
本型是因虚致瘀，是由心肺气虚，无力推运，心血失统，血行瘀滞，痰瘀阻碍肺气，又瘀滞心脉所致。故治疗上宜攻补兼施，标本兼顾，而以活血化瘀为主。
所以在具体用药时，常在培元补虚、益气统血的基础上，复以大队活血化瘀之品，如当归、丹参、赤芍、郁金、红花、虎杖、莪术等，轻重药并用，以促进微循环，推动血液运行，消除血脉瘀滞。
如此，活血化瘀与培元益气二法同用，起到标本兼顾，相得益彰的效果，如果血瘀水停，浮肿腹水，再辅以茯苓、泽泻、车前子、白茅根、大腹皮等，以利水消胀。
如果胁下癥积，肝脾肿大，我则在活血化瘀的基础上，复加鳖甲、牡蛎以软坚消癥。
基本处方：党参20g、黄芪20g、茯苓15g、五味子9g、淫羊藿20g、桂枝9g、当归9g、丹参20g、赤芍15g、郁金15g、红花9g、莪术9g、虎杖20g、半夏9g、杏仁9g、炙甘草9g。水煎服。
4水气凌心、上逆迫肺，重在温阳利水、祛瘀消肿。
肺心病到了后期阶段，不仅由肺及心，表现气虚血瘀的证候特点，而且，严重时亦累及脾肾，引起心、肺、脾、肾四脏之气亏损，此属水气凌心型。
其发病机制，一为阳虚不温，蒸化失司，水饮内停，上凌心肺而致喘急、咳逆，不得平卧，心悸、心慌，面目浮肿；
一为气虚不运，血脉瘀滞，“血不利则为水”，水饮泛溢肌肤，潴留体腔，而成面浮，肢肿，尿少，腹水诸症。
这表现血与水互病、转化的病理特点。故本证除了水饮内停，上凌心肺所致一系列症状与体征外，尚表现血脉瘀滞所致胁下癥积的证候表现。
因此对本病的治疗，重在健脾补肾，温阳利水，同时也要辅以祛瘀利水之法。这就是《内经》“去菀陈莝”的治疗原则。
我在遣方用药方面，一般常以真武汤、肾气丸、五苓散加减施治。
常以党参、黄芪、白术等健脾益气以消肿，以桂、附温阳利水，复以大队活血祛瘀之品如泽兰、丹参、益母草、莪术等，达到祛瘀利水、化瘀消癥之目的。
用鳖甲软坚消癥，回缩肿大之肝脾；用茯苓、泽泻、车前子、白茅根、椒目等渗利水道，蠲除水邪；椒目除利水外，尚有劫喘之功，与半夏、杏仁、白芥子、葶苈子同用，祛痰平喘之效益彰；亦常用大腹皮一味，以行气利水。
我治疗本证，亦体现标本兼顾、整体调节、综合运用的原则。
基本处方：黄芪20g、炒白术15g、猪茯苓各20g、泽泻20g、车前子20g（包煎）、制附片9g、桂枝9g、川椒目3g、泽兰20g、丹参20g、益母草20g、莪术15g、鳖甲30g、大腹皮20g、杏仁9g、葶苈子9g。水煎服。
5肾虚不纳，气虚阳脱，急予益气敛阴，回阳固脱。
肺心病到了终末期，由于肺气虚耗，肾虚不纳，气虚阳脱，由喘致脱，病情陷于危重，濒临死亡。
此时症见气短息促，呼吸微弱，时停时续，喉中痰声如鼾，汗出肢冷，神志由烦躁不安转为淡漠，甚至昏迷不醒，面色晦暗，唇甲青紫，舌淡紫或舌红，少尿，脉微细欲绝。
此时的治疗，当急用生脉散合四逆汤加减，以补肺纳肾，益气敛阴，回阳固脱。
经验证明，生脉散有益气、敛阴、固脱的功效，实验提示，生脉散还有强心升压作用。
四逆汤中附子、肉桂、干姜温阳补肾，回阳救逆，有改善周围循环作用。
我也常加黄芪，健脾益气，山萸肉酸敛固脱；
若烦热、汗出粘手，口干舌红，可将人参改为西洋参，去附子、干姜、肉桂，或附子减量加沙参15g；
神迷不清可加丹参15g，炙远志9g、石菖蒲9g；
呼吸气短乏力，加蛤蚧一对，或蛤蚧4g（研末）冲服；
若烦躁、足冷，阴火冲逆，真阳暴脱者，另服黑锡丹3~4.5g，日服二次。
基本处方：红参9g、麦门冬9g、制附片15g、肉桂6g、干姜9g、五味子9g、黄芪20g、山萸肉20g。水煎服。
注：具体用药请遵医嘱！本文选摘自《周信有临床经验辑要》，周信有著，中国医药科技出版社出版，年8月。本
