指南标题：机械通气在成人急性呼吸窘迫综合征患者中的应用
发布机构：美国胸科学会（ATS）/欧洲重症监护医学学会（ESICM）/危重病医学学会（SCCM）
发布日期：年5月1日
目标人群：住院的成年急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者
重要推荐意见摘要对于所有ARDS患者：
·低潮气量通气（4~8ml/kg），使用预测体重（PBW）进行计算（强烈推荐；效果评估具有中等质量证据）
·使用较低的吸气压力，目标是平台压30cmH2O（强烈推荐；中等质量证据）
对于重度ARDS患者（PaO2/FIO）：
·使用俯卧位至少12h/d（强烈推荐；中等质量证据）
·不要常规使用高频振荡通气（强烈推荐；高质量证据）
·在严重ARDS患者中，需要额外的证据来推荐或反对体外膜式氧合(ECMO)的临床应用
临床问题总结ARDS是急性炎症性肺损伤，会导致血管通透性增加。临床上，这会导致危及生命的急性低氧血症相关性呼吸衰竭伴随胸部影像学上出现双侧肺泡混浊，这种情况无法完全通过心源性肺水肿、胸腔积液或肺萎陷进行解释。ARDS与许多疾病有关，包括脓毒症、误吸、肺炎、严重创伤和药物使用过量。在美国，每年发生约例ARDS，其中例死亡。
ARDS的处理在很大程度上仍旧以支持为主，机械通气构成了治疗的基石。ARDS的处理在临床上具有挑战性，因为一些机械通气方法会加剧肺损伤并增加死亡率。ARDS通常在社区环境中进行处置，难以获得重症监护专家的支持。
指南来源的特点指南由ATS、ESICM和SCCM在ATS和ESICM的资助下制定。该委员会包括ARDS生理学和临床试验专家以及指南方法学专家、医学图书管理员和ARDS的幸存者。指南制定遵循正式的利益冲突管理政策。
证据基础指南制定委员会使用建议评估、发展与评价（GRADE）方法进行等级评定（表）。PICO（人口、干预、控制和结果）问题的构建以及在医学图书管理员协助下进行系统评价。在某些特殊情况下会进行了新的meta分析。指南制定委员会会对推荐意见进行分级（强烈推荐或有条件的推荐），并效果评估所具备的证据等级进行分类。
获益和危害该指南强烈建议所有ARDS患者实施肺保护性通气策略，根据PBW接受为4~8ml/kg的潮气量，平台压30cmH2O。支持该推荐意见的ARDSNet试验中招募了例患者，结果提示根据PBW设定潮气量时，接受6ml/kg潮气量组的患者死亡率较12ml/kg组患者降低了22％。此项指南同时确定了其他8项相关试验。在针对所有内容进行研究时，肺保护策略的运用与死亡率降低相关（RR，0.80;95％CI，0.66-0.98）。对照组和干预组之间较大的潮气量差异与死亡率的较大改善相关。
该指南对重度ARDS（定义为PaO2/FIO2≤）提出了两项重要建议。首先，这些患者每天应俯卧位放置至少12h。该建议主要基于PROSEVA试验的结果，该研究发现例严重ARDS患者通过俯卧位处理使得28d死亡率从32.8％降至16.0％（P0.）。这将会使许多重症监护病房（ICU）和临床医师的实践行为发生改变。此外，实施俯卧位可能带来额外的风险，包括气管导管问题、镇静需求的增加、早期活动机会减少以及发生褥疮/压疮风险增加。其次，中度至重度ARDS的成年患者不应常规接受高频振荡通气（HFOV）。OSCILLATE试验（n=）将使用较高的呼气末正压（PEEP）通气的患者作为对照组，结果发现HFOV组患者28d死亡率升高（RR，1.41;95％CI，1.12-1.79）；同时其他实用性研究也没有发现HFOV的其他益处。
该指南对中度至重度ARDS患者提出了2条有条件的建议，建议使用更高的PEEP和肺复张手法，这在理论上可能可以使发生萎陷的肺复张以及增加呼气末肺容积。然而，在指南发表后不久，一项大型随机试验结果显示，联合使用高PEEP和肺复张策略（与标准措施辅助较低PEEP相比）会导致患者28d死亡率增加（危险比为1.20;95％CI，1.01-1.42）。
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