液体治疗至今已有悠久历史，理论和实践也在不断发展，依次经历了限制性补液、开放性补液、早期目标导向液体治疗等过程。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的液体治疗应采取什么策略，不同的液体治疗方案对患者预后有何影响？
液体治疗概述
液体治疗目的
麻醉科医生应明确液体治疗的目的才能更好地实施液体治疗。液体治疗的目的在于维持血流动力学稳定、保证器官的有效灌注、保障全身组织器官氧供、维持机体内环境稳定。同时，液体治疗也常作为治疗用药的载体。
液体治疗目标
液体灌注生理指标 目前为止，液体治疗尚无统一目标。液体治疗后患者的液体灌注相关生理指标应满足以下条件：中心静脉压（CVP）8～12mmHg；平均动脉压（MAP）65～90mmHg；心率（HR）80～次/分；混合静脉血氧饱和度≥70%；尿量≥0.5ml/kg/h；周围组织灌注脏器功能指标无异常等。其中，评估组织灌注状态有精神状态、脉搏波、外周静脉充盈度、皮肤温度、中心温度、酸碱平衡状态、胃粘膜ph值、混合静脉血氧饱和度、血乳酸、氧输送等指标。
血容量的重要性 循环问题归根结底是氧输送问题，因此，血容量对氧输送至关重要。氧输送（DO2）即每分钟心脏向外周组织输送的氧量，对于临床危重患者而言，适当的氧输送非常重要。计算公式为：
DO2=[PaO2×0.+(Hbg/dL×SaO2×1.34mL/g)]×COL/min×10dL/L，而心输出量（CO）的计算公式为CO＝SV×HR。每搏量（SV）则与血容量呈现正相关。因此，氧输送与血容量直呈正相关。临床医生想提高氧输送量，在使用任何正性肌力药或血管活性药前，首先应满足容量负荷。
液体治疗转归
液体治疗与患者的预后和转归密切相关，容量过多或过少都会增加并发症发生率和死亡率。容量治疗的尺度把握、个体化液体治疗方案制定对于麻醉科医生十分重要。
液体治疗监测
液体治疗期间常用监测包括无创监测，如心率、无创血压、尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度、脉搏血氧饱和度等；有创监测如CVP、有创动脉压、肺动脉楔压、心室舒张末期容量、FloTrac、PiCCO监测等；相关实验室检测指标如动脉血气分析、电解质、血糖、胃粘膜ph值、血乳酸、血红蛋白、红细胞压积、凝血功能等。临床监测常用压力指标是液体复苏的真实反映，但是近年来发表的部分前瞻性研究显示，压力为指标的血流动力学监测对于患者预后，未见明显益处。
ARDS患者的液体治疗
ARDS合并休克患者的液体管理
至今尚无前瞻性、多中心、随机对照研究探讨ARDS合并休克患者的液体治疗策略，也没有相关指南和共识给出可操作性的建议和意见。
尹俊等人在《ARDS合并休克容量管理策略的探讨和研究进展》一文中指出，合并ARDS或低氧血症的患者也需要接受液体复苏治疗，但在临床实践过程中应当把液体复苏治疗引起的肺水肿及其他第三间隙的组织水肿降到最低。在液体复苏时，短时间内补液速度不宜过快、过多；对于合并低蛋白血症的患者应尽量输注白蛋白；在液体复苏过程中，动态评估液体治疗的反应性、循环状态、肺水肿的变化，动态评估有效血容量和血管外肺水肿的变化，减轻肺水肿情况。
ARDS患者的晶体液治疗争议
CaseyJD等人在题为“FluidManagementinAcuteRespiratoryDistressSyndrome”的文章中强调，对于ARDS患者，尽管部分研究表明，保守的输注晶体液策略对患者可能是最好的，但没有任何研究结果表明，输注晶体液可影响患者的死亡风险或结局，关于ARDS患者的最佳液体管理策略仍存在争议（SeminRespirCritCareMed，）。
ICSARDS管理指南推荐
英国重症监护协会（ICS）于年5月发布的“ARDS管理指南”推荐：液体平衡策略相关研究的差异性很大，汇总研究结果后显示，液体平衡策略对死亡率无影响；小型随机对照研究显示，保守液体治疗可以缩短患者在重症监护病房（ICU）的逗留时间；单个随机对照研究显示，保守液体管理策略对住院时间无影响；单个大型随机对照研究显示，保守治疗可以降低急性肾损伤（AKI）发生率；单个大型随机对照研究显示，保守液体管理可以降低连续肾脏替代疗法（CRRT）的需求；FACTT研究事后分析表明，保守液体管理是ARDS患者术后长期认知功能障碍的独立危险因素；单个随机对照研究显示，相较开放液体管理，保守液体管理患者的认知评分更优。综上，在ARDS患者管理时推荐选择保守液体管理策略，限制液体输入、适当使用利尿剂、高渗白蛋白，避免出现体液正平衡。
中重度ARDS患者的液体管理
中重度ARDS患者的最佳治疗策略存在极大争议。BuckleyMS等人对此进行综述，其中液体治疗相关策略如下：优化ARDS患者液体治疗的三个阶段（复苏阶段、维持阶段、撤退阶段）可以改善预后；液体管理时所有阶段都应避免液体超负荷，一旦患者的血流动力学稳定且停用升压药，便应开始积极减少输液量，并在撤退阶段清除液体（JPharmPract，，图）。
图ARDS患者的液体管理策略
[引自JournalofPharmacyPractice,Vol.32(3)-]
ARDS患者AKI管理
一篇于年发表在JClinMedRes的文章探讨了ARDS患者AKI管理的问题，作者支持在ARDS患者中采用保守的液体管理策略，但是在ARDS患者中使用CRRT对AKI的获益，仍然需要进一步讨论。
COVID-19患者的液体治疗
国内液体治疗方案
《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》对感染患者进行临床分型，其中重型、危重型均伴有严重的呼吸道症状。推荐在重症、危重症病例的循环治疗时，应在充分复苏的基础上，改善微循环、使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量等指标的变化；并在救治过程中，注意液体平衡策略，避免过量及不足。
WHO液体治疗方案
年3月3日，世界卫生组织（WHO）发布临时指导意见《疑似新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者严重急性呼吸道感染的临床管理》：①重症COVID-19患者无休克证据时，应采用保守液体治疗策略；②对于危重症COVID-19合并无组织低灌注的ARDS患者，采用保守液体管理策略；③在合并脓毒性休克的危重症COVID-19成人休克复苏中，应在前15~30分钟内快速推注～ml晶体液，并在每次推注后重新评估液体超负荷的体征；④对于在合并脓毒性休克的危重症COVID-19儿童休克复苏中，应在前30～60分钟推注10~20ml/kg晶体液，并在每次推注后重新评估液体复苏后体征；⑤液体复苏可能导致容量超负荷，可能加重呼吸衰竭进展，尤其对于ARDS患者而言，因此，如果对液体负荷无反应或出现容量超负荷体征时，则减少或停止输注液体，此步骤对低氧性呼吸衰竭患者尤为重要。
如何选择液体？这部分患者可用的晶体液包括普通生理盐水和乳酸林格氏液，临床医生可据临床反应和灌注指标改善情况，确定是否需要额外大剂量推注液体。医院的资源和经验，选择动态指标指导初始复苏容量管理。
值得注意的是，在液体复苏过程中不使用低渗透液或含淀粉或明胶的液体，这是因为与晶体液相比，含淀粉或明胶的液体与死亡率、AKI风险增加相关。明胶的作用相对不明确，而且比晶体液价格更高。低渗（相对于等渗）溶液在增加血管内容量方面效果较差。当患者需要大量输注晶体液时，建议使用白蛋白进行复苏，但是该推荐仅基于低质量证据。
华中科技大学同医院总结的经验如下：重症或危重症COVID-19患者肺部改变类似ARDS，可表现为肺部渗出、微血管血栓、小气道和肺泡中充满大量分泌物。重症或危重症COVID-19患者肺动脉压升高，右心室扩张呈“D”型。针对上述改变，这部分患者个体化的限制性液体治疗策略推荐为：成人每天液体复苏量为1,ml，其中三分之一为血浆，三分之二为平衡液。
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