翻译：吕敏，校对：王玉康
前言
年是机械通气和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）领域发展个体化精准医疗的攻关之年，其定义是“根据每位ARDS患者的个体特征量身定制医疗服务”。最近进行的若干项大型随机临床试验的结果显示，目前的干预措施对于未经选择的ARDS患者的影响往往是不确定的。一项随机试验的主要终点结果显示，早期应用静脉-静脉体外膜氧合（VV-ECMO）在统计学上未能显著降低极重度ARDS患者的60天死亡率。但是有趣的是，28%的对照组患者因难治性低氧血症而转换至ECMO治疗组，且其死亡率显著下降（11%），这表明许多重度ARDS患者可以从VV-ECMO的治疗中获益。而那些被证明可降低ARDS患者死亡率的确切治疗方法在临床上的应用并不一致。一项有关发病率的前瞻性国际研究发现，仅有32.9%的重度ARDS患者采用了俯卧位通气。临床应用治疗方法与大型试验数据的不一致性可能反映了临床医生对精准医疗原则的把握。此外，值得注意的是，许多患者会由于合并症而被排除在大型ARDS研究之外，这进一步加大了临床试验与临床实践的差距。年的文献为ARDS患者在诊断、预后和治疗反应等方面的区分提供了新的见解，这可以帮助医生向实施精准医疗更进一步，其简要概述见图1，详细阐述见下文。基线临床特征
在ARDS患者的治疗中，必须考虑体重指数（BMI）。高驱动压（平台压-呼末正压PEEP）与ARDS患者死亡率增高相关。然而，最近的一项回顾性研究发现，与非肥胖的ARDS患者（例）相比，驱动压对肥胖（BMI≥30）患者（例）的90天死亡率无显著影响。这些结果表明，肥胖患者出现的ARDS（通常被排除在评价ARDS治疗的大型研究之外）可能与非肥胖患者不同。吸烟等习惯也很重要。对于重度钝挫伤患者，吸烟史与入ICU时及入ICU后48h内的肺微生物群落构成有关，ARDS的发生与48h的呼吸道微生物群落结构和入ICU时吸烟者相对丰富的微生物种类有关。此外，合并症的评估有助于医生对ARDS的诊断、预后评估和治疗。Azoulay等在年至年期间针对非选择的ARDS人群进行研究发现，半数患者存在有严重的合并症（慢性呼吸系统疾病、慢性心力衰竭、实体肿瘤、肝硬化、药物相关性免疫缺陷、血液系统恶性肿瘤和HIV感染等）。合并严重疾病的患者的低氧血症更严重，死亡率更高，肺外器官功能障碍更常见，ICU资源消耗也更大。最近一项针对接受无创通气（NIV）治疗的急性呼吸衰竭患者的研究探讨了不同诊断组适用NIV的妥当性。结果发现，不同诊断组的NIV失败率不同，从0%到58%不等。进一步探索性分析发现，ARDS病人的标准化死亡率中位数低于创伤组和慢性阻塞性肺疾病（COPD）组，但高于胃肠外科术后组和急诊术后组。有趣的是，尽管在肾组病人采用NIV的失败率为零，但NIV并无明显生存获益；虽然NIV在神经系统组的失败率最高，但其死亡率却仅为平均值水平。未来可能更多