1新型冠状病毒肺炎相关心肌损伤的定义
COVID-19相关心肌损伤是指COVID-19确诊或疑似患者中，出现心肌损伤标志物[心肌肌钙蛋白I（cTnI）或心肌肌钙蛋白T（cTnT）]升高和（或）降低超过第99百分位上限，且无心肌缺血的临床证据，可伴B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP)水平升高。
2心肌损伤可能的机制
（1）氧供-需失衡相关的损伤：
（2）病毒感染可能导致心肌直接损伤。
（3）心脏原因：
（4）全身性疾病：
3心肌损伤的早期识别及诊断
3.1新型冠状病毒肺炎相关心肌损伤的症状及体征
3.1.1疑似或确诊为新型冠状病毒肺炎的患者
具体参见国家卫生健康委员会COVID-19诊疗方案。
3.1.2心肌损伤
症状具有非特异性，可伴有气短、呼吸困难、胸闷或胸痛等（肺炎累及胸膜也可以出现）。应注意有无晕厥症状。
3.1.3血流动力学异常
部分患者迅速发生急性左心力衰竭竭或心原性休克，出现肺循环瘀血或休克表现。少数发生晕厥或猝死。血压、呼吸、心率等指标异常提示血流动力学不稳定，也是病情严重程度的指标。
3.2辅助检查
3.2.1实验室检查
发病早期部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白增高，严重者D-二聚体升高。如果心肌酶谱、D-二聚体等指标持续性增高，说明炎症反应加重、凝血系统激活，可能存在心肌损伤，提示预后不良。BNP或NT-proBNP水平升高提示心功能受损，是诊断心功能不全及其严重性、判断预后的重要指标，但BNP或NT-proBNP水平升高与心肌损伤相比有一定滞后性，因此发病极早期检查BNP或NT-proBNP正常或仅有轻度增高者，短期内需要复查。
3.2.2心电图改变
注意有无以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5导联）的ST-T改变持续伴动态变化；新近发现的窦房、房室阻滞，完全性右束支或左束支阻滞、窦性停搏；成联律、成对、多形性或多源性期前收缩；非房室结及房室折返引起的异位性心动过速；心房扑动/心房颤动、QRS低电压、异常Q波、心电图QRS波增宽（ms）。必要时行持续心电监测。
3.2.3床旁超声心动图检查
注意有无新出现或不能解释的心室结构和功能异常[包括左心室和右心室弥漫性和（或）节段收缩及舒张功能异常，斑点追踪显示心肌应变异常等]；心室内径增大或正常、室壁增厚或变薄、回声减低或正常；有或无心包积液；新发二尖瓣反流和肺动脉压力增高等。
3.2.4胸部X线和CT
大部分COVID-19患者心影不大或稍增大，以左心增大为著。部分患者可因左心功能不全而有肺瘀血或肺水肿征象。急性肺泡性肺水肿时，两肺可见以肺门为中心、对称或不对称性分布的大片状阴影。
3.3诊断
疑似或确诊为COVID-19的患者，出现心肌损伤标志物（cTnI/cTnT）升高和（或）降低超过第99百分位上限，并排除急性冠状动脉综合征后，诊断COVID-19相关心肌损伤。
4治疗
4.1针对新型冠状病毒肺炎的处理
（1）抗病毒治疗、抗菌药物治疗、康复者血浆治疗、人免疫球蛋白、血液净化等，详见国家卫生健康委员会发布的COVID-19肺炎诊疗方案。（2）糖皮质激素：目前没有充分的循证医学证据支持应用糖皮质激素，应慎用。如果存在心肌损伤，根据患者体温38.5℃超过5d或发热、胸部影像学进展迅速或符合重型标准、机体炎症反应过度激活等状态，可早期足量给予激素治疗。予甲泼尼龙40～80mg/d，分次给药，每天根据症状、体温等逐步减量或者停用。如：第1天用40mg，2次/d；第2天可以改为早40mg和晚20mg；然后20mg，2次/d；最后20mg，1次/d。甲泼尼龙剂量不超过80mg/d，疗程一般不超过5d。（3）呼吸及循环支持：详见4.2.3生命支持治疗。
4.2针对心肌损伤的处理
COVID-19相关心肌损伤临床表现差异很大，需根据病情严重程度进行个体化治疗。治疗原则：卧床休息，支持治疗，保证充分热量；维持水、电解质与酸碱平衡；及时行氧疗及呼吸支持，预防和治疗并发症。
4.2.1监护
所有重型患者均应严密监护。建议严密监测和控制入水量和出水量，监测心电、血氧饱和度、血压以及各项实验室指标、床边胸片、床旁超声心动图等。
4.2.2一般治疗
（1）及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。（2）改善心肌能量代谢：磷酸肌酸钠1g/次，1～2次/d，在30～45min内静脉滴注；辅酶I5mg+5%ml葡萄糖（糖尿病者用生理盐水），静脉滴注，1次/d；辅酶Qmg/次，口服，3次/d；曲美他嗪20mg/次，口服，3次/d。（3）维生素C：部分学者建议对重型和危重型患者分别采用6g/d及12g/d的剂量治疗；结合治疗经验，对于诊断为合并心肌损伤的患者，建议使用维生素C10g+5%ml葡萄糖（糖尿病者用生理盐水），静脉滴注，1次/d，疗程15～30d。
4.2.3生命支持治疗
重型及危重型患者应尽早给予生命支持治疗。
循环支持治疗：对于药物治疗无效的急性心力衰竭或心原性休克患者，可短期（数天至数周）应用体外膜肺氧合（ECMO）进行治疗。
呼吸支持治疗：心肌损伤患者如存在呼吸功能障碍均推荐尽早给予呼吸支持治疗。（1）氧疗：重型患者应当接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。（2）高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间（1～2h）内病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气。（3）有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气量(4～8ml/kg理想体重)和低吸气压力(平台压＜30cmH2O)进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。（4）挽救治疗：对于严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应当进行12h以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者，如果条件允许，应当尽快考虑ECMO。
4.2.4合并疾病的治疗
4.2.4.1心力衰竭
对于合并心力衰竭的患者，需要稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；纠正急性心力衰竭的病因和诱因；改善症状。治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能、积极治疗诱因和病因。除了常规对抗急性心力衰竭的治疗以外，必要时尽早实施ECMO辅助呼吸和循环。详见年中国心力衰竭诊断和治疗指南。
4.2.4.2心律失常
首先要治疗基础疾病，改善心功能，纠正神经内分泌过度激活，并注意寻找、纠正诱发因素。使用磷酸氯喹时，建议密切
