对急性呼吸窘迫综合征诊断新标准（柏林定义

对急性呼吸窘迫综合征诊断新标准（柏林定义

过去10多年来，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的基础和临床研究取得了巨大进展，也暴露了目前临床上正在运用的ARDS诊断标准的重要缺点。近年来已有多组学者提出了重新制定ARDS诊断标准的建议[]。为今后更好展开前瞻性多中心随机对比研究（RCT），也迫切需要一个诊断新标准来统一和规范病例的选择。

1、ARDS新诊断标准（称为柏林定义）的解读

年在德国柏林，由欧洲危重症协会成立了一个全球性专家小组，主持修订了ARDS诊断标准（称ARDS柏林定义），正式发表在年的《美国医学会杂志》（JAMA）上[5]，随后又对其修订方法进行了解释，并补充了一些资料[6]，见表1。

表1ARDS柏林的诊断标准

指标数值起病时间从已知临床伤害，和新发或加重呼吸系统症状至符合诊断标准时间，≤7d胸部影象学*双侧浸润影，不能用积液、大叶/肺不张或结节来完全解释肺水肿缘由呼吸衰竭不能用心力衰竭或液体过度负荷来完全解释；如无相干危险因素，需行客观检查（如超声心动图）以排除静水压增高型肺水肿氧合情况#轻度△：PEEP或CPAP≥5cmH2O时，mmHg＜PaO2/FiO2≤mmHg；中度：PEEP≥5cmH2O时，mmHg＜PaO2/FiO2≤mmHg；重度：PEEP≥5cmH2O时，PaO2/FiO2≤mmHg注：*胸部影象学包括胸片或CT；#如果海拔超过0m，PaO2/FiO2值需用公式校订，校订后PaO2/FiO2=PaO2/FiO2×（当地大气压/）；△轻度ARDS组，可用无创通气时输送的延续气道正压；CPAP：延续气道正压；FiO2：吸入氧分数；PEEP：呼气末正压；1mmHg=a；1cmH2O=a柏林定义沿用了年欧美ARDS专题研讨会（AECC）制定的诊断ALI/ARDS的4项标准[7]，简单易记，方便临床运用。粗看起来，与AECC标准改变不大，但仔细比较有以下不同。

1．对“急性”的概念做出明确时间规定，从已知临床伤害至符合诊断标准时间≤7d。Hudson等[8]对例危重病的调查发现，脓毒症（sepsis）和创伤患者在24h内产生ARDS的分别为54%和29%；在ARDS危险因素出现后的5d内，90%以上患者产生ARDS；到7d时，所有患者均产生ARDS。这有利于ARDS与间质性肺疾病的鉴别，因后者的产生常用时数周至数月，而且病因不明。

2．胸部影象学：AECC标准只提X线胸片“双侧浸润影”，过于笼统，在不同看片者之间对同一胸片常缺少一致的可靠解释。有报导，即便有经验的专家，胸片与临床诊断的符合率也只有36%～71%[9]，经过培训可提高诊断符合率。柏林定义改成“双侧浸润影不能用积液、肺不张或结节来完全解释”，强调了鉴别诊断。附注中还提到“胸部影象学包括CT”，胸部CT有许多特殊征象对ARDS的诊断和鉴别诊断很有意义，对ARDS与严重肺炎、急性间质病等的鉴别提供帮助，在保证安全的情况下，应提倡多进行此项检查。

3．肺水肿缘由：规定要与心力衰竭或液体过度负荷进行鉴别；废除之前肺动脉楔压（PAOP）≤18mmHg的规定。由于常规运用Swan-Ganz导管测定PAOP并发症发生率高，临床上已很少运用。研究还显示即便测定PAOP，在测定者之间也差异较大。而且有1/3～1/2的ARDS/ALI患者的PAOP＞18mmHg，常常与传送的气道压和液体复苏相干，较高的PEEP致使PAOP测定呈假性增高[]。柏林定义加上了“如有条件，需行超声心动图（EC）等客观检查”的内容。EC可床旁进行，又无创伤，可评价心脏各房室大小、左心功能（如射血分数）、有没有肺动脉高压，对排除静水压增高型肺水肿很有意义。另外，B型钠尿肽（B-typenatlriuoeticpeptide，BNP）或尿钠肽前体（pro-BNP）的显著增加有助于心衰的诊断。中心静脉压（CVP）进行性增加的趋势对液体过度负荷也颇有价值。这些检查对危重患者的心功能评价也是很有意义的。

4．柏林定义最重要的特点是基于氧合情况（PaO2/FiO2），将ARDS分为轻度、中度和重度（表1）。这样分度的好处是：可更好地预测机械通气时间和ARDS病死率，并为选择医治ARDS的某些新方法，如俯卧位、高频振荡通气（HFO）、体外二氧化碳去除（ECCO2R）、体外膜氧合（ECMO）及神经肌肉阻滞剂的运用等提供参考（图1）[6，]。柏林定义草案经过来自4个多中心、例患者数据的系统回顾，和来自3个单中心含有生理学检测数据的例患者数据的分析，运用新标准的ARDS分度对上述病例进行系统分析发现，ARDS病死率轻度为27%，中度为32%，重度为45%，3者比较差异有统计学意义（P＜0.）[]。经与AECC标准进行统计学分析发现，新标准对预测ARDS病死率具有更高的有效性，故取得了欧美危重病学界的认可，也为制定以循证医学为基础、更精准定义其他综合征提供了新的方式。

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图1根据柏林定义判断的ARDS严重程度、可供选择的医治方法

2、对ARDS柏林定义的探讨

1．柏林定义是不是下降了ARDS的诊断门坎：严重而且不容易纠正的低氧血症是ARDS的重要特点，历来ARDS诊断标准都对氧合指标有严格规定[3]，从年Bone至年Cryer，标准均规定PaO2/FiO2＜～mmHg。年Murray等[14]用“肺损伤评分系统”（lunginjuryscoresystem，LISS）判断肺损伤严重程度。LISS评分系统从X线胸片、低氧血症（PaO2/FiO2）、PEEP和顺应性4方面来评分，各评分总数除以评分项目，0.1～2.5分为轻至中度肺损伤，＞2.5分为ARDS。按此标准推算，必须PEEP＞10cmH2O，PaO2/FiO2＜mmHg，而且还要顺应性、X线胸片肺泡实变达标才能诊断ARDS。AECC标准继承了LISS的初期是急性肺损伤，疾病发展到严重阶段为ARDS的概念，以便于连续评估疾病发展过程。柏林定义也以低氧血症严重程度作为区分轻度和重度ARDS的唯一标准，但取消急性肺损伤名称，将mmHg＜PaO2/FiO2≤mmHg归入ARDS范畴。纵观ARDS诊断标准发展史，开始时PaO2/FiO2＜～mmHg，以后规定PaO2/FiO2＜mmHg加其他指标为ARDS，引出肺损伤（≤mmHg）概念，到现在规定PaO2/FiO2≤mmHg为ARDS，并去掉其他附加指标，可看出柏林定义已下降了ARDS的诊断门坎。AECC标准确诊ARDS的特异性本来就低，有研究对例接受过机械通气的ICU患者死后尸检，以弥漫性肺泡损伤（diffusealveolardamage，DAD）病理改变成金标准，比较3种ARDS标准（AECC、MurrayLISS和Delphi标准）的诊断准确性，其敏感性和特异性分别为：AECC0.83，0.51；MurrayLISS：0.74，0.77；Delphi：0.69，0.82[2，15]。MurrayLISS和Delphi标准的特异性明显比AECC高，而敏感性无显著差异。近年来很多专家呼吁修改ARDS的标准，希望提高其诊断准确性[，10]，而柏林定义专家组强调诊断标准的连续性和可比性，并将ALI并入ARDS范围。人们有理由怀疑，按柏林定义来诊断ARDS，是不是会将大量无DAD病理改变的患者诊断为ARDS，从而增加ARDS的发生率及医治费用，造成在没有提高医治水平的情况下下降了死亡率的假象。

以PaO2/FiO2作为ARDS诊断和分度的最重要标准时，必须了解这1指标受FiO2、呼吸机条件（通气模式、峰压、平台压、PEEP、吸气时间），和测定的时间等因素影响。Villar等[]评价了标准通气条件下对符合AECC的ARDS诊断标准的例患者，在24h时加用10cmH2OPEEP和FiO2≥0.5（30min）后，再用原来AECC标准判断，只有58%的患者仍符合ARDS，这些患者的死亡率为46%。相反，32%的患者重新分类为ALI，死亡率为20%；10%的患者PaO2/FiO2＞mmHg，死亡率6%[7]。该研究证明，即便初始符合AECC的ARDS诊断标准的患者，其肺伤害的严重程度也存在很大差异，根据对初始阶段通气医治的反应，可判断患者肺伤害的严重程度，并与预后密切相干。Villar等[17]指出，柏林定义的ARDS诊断和分度标准未规定在特殊时间段（如ARDS开始后的24h）和在标准的呼吸机条件下（如10cmH2OPEEP和FiO2≥0.5），对患者的PaO2/FiO2值进行再评价；而以初始时还是以再评价时的PaO2/FiO2来划分ARDS的严重度有很大不同，对ARDS发生率和病死率的统计也有很大影响。Villar还对柏林定义专家组采取之前的研究资料作回归模型分析来验证新分度标准病死率的做法提出批评，认为该方法学上存在诸多缺点，如所有患者都不是为评价病死率而前瞻性纳入的；未说明在计算PaO2/FiO2时FiO2和PEEP的水平；更未在24h后加用10cmH2OPEEP和FiO2≥0.5时，对患者的PaO2/FiO2进行再评价；所用病例资料当初是经过挑选的，有些ARDS患者由于年龄、并存疾病、未行有创性通气等缘由已排除在外，因此研究不是队列性的；4个多中心研究的患者资料是～0年间的，那时机械通气所用的潮气量≥10mL/kg，这些对病死率的评价都会有影响。因此，Villar认为在利用回归模型的病死率分析结果时应格外谨慎。

2．严重ARDS的诊断标准问题：近年来已将ARDS的临床研究重点转移至“严重ARDS”。柏林定义对严重ARDS的定义是[]：在PEEP≥5cmH2O时，PaO2/FiO2≤mmHg。柏林定义草案中原来还有影象学严重程度（胸片上肺泡实变在3～4肺野）、呼吸系统顺应性＜40mL/cmH2O、经校订的每分钟通气量（MV，≥10L/min）、PEEP水平（≥10cmH2O）4项指标来辅助诊断严重ARDS，经过4个多中心和3个单中心临床研究数据共例患者的Meta分析结论进一步验证，因不能提高该定义病死率的预测价值，为简化定义而将4项辅助指标从正式公布的柏林定义中剔除。实际上这4项指标对判断ARDS严重性是颇有意义的，由于很多因素可影响ARDS患者的氧合，如低氧血症的加重，除ARDS疾病本身之外，心排出量的改变，永久性卵圆孔未闭（20%患者存在），某些药物（如扩血管药）等都会影响氧合。而PEEP、FiO2的水平也影响PaO2/FiO2，例如，即便PaO2/FiO2相同，用10cmH2O比用5cmH2OPEEP，或用%比用60%FiO2的ARDS患者的肺损伤程度严重[18]。因此，用PaO2/FiO2单一指标定义严重ARDS有局限性，用一些其他能反应肺损伤程度的指标来补充，在临床上是很有意义的。在儿童危重病医学中最广泛用于定量肺损伤和低氧血症程度的指标是氧合指数（oxygenationindex，OI），这里OI不是指PaO2/FiO2，OI特别斟酌到了平均气道压（MAP）这个影响氧合的重要因素，其计算公式：OI=MAP××FiO2/PaO2，在成人或儿童的ALI/ARDS，OI是与机械通气效果及患者预后相干的。已有多个研究显示，与测定PaO2/FiO2比较，OI是能更确切预计ALI/ARDS死亡率的指标。现很多学者将OI＞30视为严重ARDS的指标[]。

界定出“严重ARDS”，主要的不是去预测患者（用以前常规方法医治）的病死率，而是对运用“挽救性医治”（rescuetherapies）的资料进行重新分析，或选择适应证患者，或对某种医治新方法进行随机对比临床试验（RCT）。挽救性医治可分为两大类：通气性和非通气性医治策略。通气性医治策略包括高水平PEEP、肺复张动作、气道压力释放通气和高频通气等；非通气性医治策略包括运用神经肌肉阻滞剂、吸入血管扩大剂、俯卧位、体外生命支持等。诸多RCT结果显示，这些医治虽能改良患者氧合，但并不能下降ARDS的总死亡率。但是，已有多个研究表明，当我们界定出“严重ARDS”患者，再对这些医治方法的RCT进行第二次荟萃分析或Posthoc分析时，却发现很多“挽救性医治”不但显著改良“严重ARDS”患者的氧合，也下降死亡率。例如：已有多个研究和Posthoc分析提示，用高PEEP时，对轻-中度肺损伤患者获益少而害处多，对严重ARDS患者获益多而害处少，这一点取决于肺泡的复张潜能（recruitmentpotential）[]。又如俯卧位通气可下降严重低氧血症（PaO2/FiO2＜mmHg）患者的死亡率，但不能下降PaO2/FiO2≥mmHg患者的死亡率。近几年的研究证明，针对“严重ARDS”运用规范化的挽救性医治是很有意义的[]，这可能是继小潮气量和肺保护通气策略以后，再进一步下降ARDS死亡率的重要研究进展。值得注意的是，柏林定义的“严重ARDS”标准与之前许多研究“挽救性医治”者采取的标准不同，因此这1标准是否定得恰当，是不是可以像图1所示来选择各种“挽救性医治”，还需更多的RCT证明。因此，提倡在我国也展开ARDS诊断标准的相干研究和讨论，以进一步提高ARDS的诊断水平

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