本文医院麻醉科许霁虹崔小鹏，本文已经发表在《麻醉学大查房》年第一期。
摘要
急性肺损伤发展至严重阶段[氧合指数（FiO2）]被称为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。ARDS的病因有多种，包括失血性休克、腹部多发伤和多次大量输血等。ARDS患者的临床表现有严重呼吸困难和呼吸窘迫，以及缺氧表现如发绀、心动过速和呼吸急促。对于ARDS患者，肺部听诊仅能闻及少许啰音和哮鸣音，血气分析检查提示顽固性低氧血症，X线摄影检查提示与肺水肿一致的双肺弥漫性浸润影，但要排除心源性肺水肿。对于严重ARDS患者，采取俯卧位机械通气能使生存率提高10%~17%，故高度推荐对此类患者使用俯卧位机械通气。目前ARDS尚无有效治疗药物，药物治疗ARDS相关研究主要集中在以下几方面：阻断细胞因子旁路、抑制内毒素、降低非特异性炎症反应和预防氧化性损伤。治疗基础疾病并采取支持治疗有助于改善预后。
1.病例介绍
1.1病例1
患者男，42岁，75kg。主因“腹部刀刺伤后疼痛2h”入院。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病及肺部疾病史。
入院查体：体温36.5℃，脉搏次/min，呼吸频率20次/min，血压83/60mmHg（1mmHg=0.kPa）。神清语明，呼吸平稳，躁动不安，面色苍白，双肺呼吸音粗，腹部胀满，左中腹可见长约3.0cm创口，大网膜外露，左中腹压痛，中度反跳痛，已给予敷料包扎。四肢活动自如。病理反射未引出。辅助检查：血常规：白细胞（WBC）17.1×/L，中性粒细胞比例（GR）63.5%，红细胞（RBC）3.46×/L，血红蛋白（Hb）g/L。凝血系列：凝血酶原时间（PT）15.5s，凝血酶时间（TT）：17.7s，活化部分凝血活酶时间（APTT）36.2s，纤维蛋白原（FIB）1.27g/L。入院诊断：①腹部刀刺伤；②低血容量性休克。急诊行“空肠横结肠破裂修补术和肠系膜上动脉分支血管断裂结扎术”。
入手术室时血气分析结果：酸碱度（pH）7.20，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）35mmHg，动脉血氧分压（PaO2）81mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）96%，血钾（K+）3.0mmol/L，血钙（Ca2+）1.04mmol/L，血糖（Glu）8.9mmol/L，血乳酸（Lac）9.0mmol/L，血细胞比容（Hct）24%，血红蛋白（Hb）79g/L，碳酸氢盐（HCO3-）15.0mmol/L，碱剩余（BE）-12.4mmol/L，肺泡-动脉血氧分压差（A-aDO2）31mmHg，吸入氧浓度（FiO2）21%，提示患者存在代谢性酸中毒、乳酸酸中毒、低钾血症和低钙血症。术中患者失血量mL，补充红细胞悬液2mL，新鲜冰冻血浆mL，补液量mL，羟乙基淀粉/0.4氯化钠注射液mL，予氯化钾1.0g、硫酸镁2.5g、葡萄糖酸钙1g和碳酸氢钠mL静点，但无尿。
术后患者转入麻醉科监护室，入室时患者血压75/50mmHg，心率98次/min，血气分析结果：pH7.，PaCO.1mmHg，PaO.4mmHg，SaO.5%，Lac3.97mmol/L，HCO3-26.0mmol/L，BE-0.6mmol/L，A-aDO.1mmHg，FiO%，考虑存在“低血容量性休克”，给予积极液体复苏，24h入量mL，其中输入新鲜冰冻血浆mL，红细胞悬液0mL。24h出量mL，其中尿量mL，引流液mL。应用血管活性药物多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺进行治疗。持续给予呼吸机辅助呼吸，咪达唑仑和舒芬太尼镇静镇痛，根据血气分析结果调整水电解质平衡，给予乌司他丁和消旋山莨菪碱改善微循环及保护细胞膜，谷胱甘肽注射液保肝，亚胺培南、西司他丁和血必净注射液抗感染及清除炎症介质，氨溴索和多索茶碱化痰和扩张支气管，人血白蛋白注射液纠正低蛋白血症，低分子量肝素钙皮下注射改善凝血功能异常。
入外科重症监护治疗病房（SICU）15h后的动脉血气分析结果：pH7.，PaCO.8mmHg，PaO.8mmHg，SaO%，Lac3.99mmol/L，HCO3-27.5mmol/L，BE0.5mmol/L，A-aDO.6mmHg，FiO%；静脉血气分析结果：中心静脉血氧饱和度（ScvO2）64%，静脉二氧化碳分压差值（Pv-aCO2）6mmHg；内毒素0.EU/mL（正常值0~0.EU/mL）；患者高热，体温最高39℃，自主呼吸急促；复查床头X线摄影检查示：双肺片状高密度影。血气分析提示血乳酸水平高，低氧血症，氧合指数（PaO2/FiO2）mmHg，A-aDO2异常增高，血流动力学指数（RI）3.94，内毒素增高，考虑存在急性肺损伤（ALI）和脓毒症。继续给予呼吸机辅助呼吸，调整呼吸机参数，使用激素治疗和加大血必净注射液用量，加强翻身扣背排痰，增加雾化和口腔护理次数。
术后第5天，体温37.9℃，白细胞计数较治疗前有所下降，血气分析提示低氧血症有所改善，C反应蛋白下降，给予间断停呼吸机和脱机训练，继续给予抗炎、化痰、保肝及对症治疗，给予复方甘油灌肠液灌肠，以促进肠道功能恢复。术后第7天，体温已基本恢复正常，血气分析结果：pH7.，PaCO.8mmHg，PaO.9mmHg，SaO.4%，Lac2.11mmol/L，HCO3-30.9mmol/L，BE7.0mmol/L，A-aDO.5mmHg，FiO%，RI1.17，提示FiO2等肺泡弥散功能指标基本正常，经脱机训练并复查血气分析后拔出气管导管。术后第8天，白细胞计数及中性粒细胞计数较前有所下降，患者已排气排便，胃肠功能逐渐恢复，给予流质饮食。术后第9天，患者体温36.6℃，血压/82mmHg，心率80次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）99%，转回普外科病房继续治疗。
1.2病例2
患者女，72岁，65kg。主因“车祸致腹部伤1h”入院。既往史：慢性支气管炎、脑梗死、高血压病史，一直口服阿司匹林，未停药。
查体：意识淡漠，贫血貌，血压85/55mmHg，心率次/min，腹腔穿刺液为不凝血，故考虑腹腔脏器损伤伴腹腔出血，急诊行剖腹探查术，术式为肝破裂修补术和脾切除术。
术后转入麻醉科监护室，入室血气分析结果：pH7.32，PaCOmmHg，PaOmmHg，SaO%，FiO%，自主呼吸频率40次/min，提示低氧血症和急性呼吸窘迫综合征（ARDS），给予重症监护、呼吸机辅助呼吸和抗失血性休克治疗，24h总入量mL，输注红细胞悬液mL、新鲜冰冻血浆mL，总出量mL。同时给予抗炎、化痰、雾化、止血、保护胃黏膜、镇痛、镇静治疗，给予乌司他丁抗炎、抑制蛋白酶，予血必净注射液抑制全身炎症反应。
术后第2天，给予前列地尔改善微循环，还原型谷胱甘肽保肝，依达拉奉改善脑循环，左卡尼汀改善心、脑、肾功能，生长抑素抑制消化液分泌，并按照允许性低热量原则即20~25kcal·kg-1·d-1给予肠外营养。术后第3天，血气分析结果：pH7.39，PaCOmmHg，PaOmmHg，SaO%，Lac1.1mmol/L，HCO3-25.6mmol/L，BE0.8mmol/L，A-aDOmmHg，FiO%，RI1.6，给予患者脱机训练，自主呼吸频率28次/min，复查X线摄影检查示：右侧少量胸腔积液，给予人血白蛋白输注以纠正低蛋白血症。术后第4天，继续给予脱机训练，自主呼吸频率25次/min，给予胃肠动力药莫沙必利促进肠道功能恢复。术后第5天，再次给予脱机训练，并给予肠内营养加管饲谷氨酰胺。术后第6天，患者自觉呼吸顺畅，自主呼吸频率16次/min，拔除气管内插管，转回普外科病房。
2.讨论
2.1急性呼吸窘迫综合征概述
2.2急性呼吸窘迫综合征的病因
2.3急性呼吸窘迫综合征的临床表现
2.4急性呼吸窘迫综合征的诊断
2.5急性呼吸窘迫综合征与机械通气
2.6急性呼吸窘迫综合征的药物治疗进展
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